Zlecenie 067/2014
Nazwa produktu leczniczego/świadczenia:
Gonal-f 300 j.m./0,5 ml (folitropinum alfa) – 22 mcg/0,5ml – proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań; op. 1 wstrzykiwacz; EAN 5909990007257;
Gonal-f 450 j.m./0,75 ml (filitropinum alfa) – 33 mcg/0,75 – proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do wstrzykiwań; op. 1 wstrzykiwacz; EAN 5909990007264;
Brak jajeczkowania (w tym zespół policystycznych jajników) u kobiet, u których nie uzyskano odpowiedzi po zastosowaniu cytrynianu klomifenu (A) oraz stymulacja rozwoju wielu pecherzyków jajnikowych u kobiet poddanych stymulacji owulacji w ramach technik rozrodu wspomaganego (B), oraz w stymulacji wzrostu pęcherzyków jajnikowych u kobiet ze znacznym niedoborem LH, FSH w skojarzeniu z hormonem luitenizującym LH(C)
Podstawa prawna zlecenia MZ: art. 35 ust. 1 ust. ref.
Znak pisma zlecającego, sygnatura i data wpłynięcia do AOTM:
MZ-PLR-460-20367-11/SM/14; 2014-03-19
Zlecenie dotyczy:
przygotowania analizy weryfikacyjnej AOTM, stanowiska Rady Przejrzystości, rekomendacji Prezesa Agencji w związku z wnioskiem o objęcie refundacją produktu leczniczego
Analiza Weryfikacyjna Agencji:
Analiza weryfikacyjna Agencji do zlecenia 67/2014
Analizy Wnioskodawcy:
Analiza problemu decyzyjnego do zlecenia 67/2014
Analiza kliniczna do zlecenia 67/2014
Analiza ekonomiczna, wpływu na system opieki zdrowotnej i analiza racjonalizacyjna do zlecenia 67/2014
Uzupełnienie do zlecenia 67/2014
Uwagi do Analiz:
Termin zgłaszania uwag upływa: 29 maja 2014 r.
Formularz zgłaszania uwag do analizy weryfikacyjnej do zlecenia 67/2014
Stanowiska Rady Przejrzystości:
SRP 166/2014 do zlecenia 067/2014SRP 167/2014 do zlecenia 067/2014
Rekomendacja Prezesa AOTM:
REK 141/2014 do zlecenia 067/2014
