Zlecenia MZ 2015

1.

Dr n. med. Aleksandra Łacko – Kierownik Zakładu Leczenia Nowotworów Litych Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Program Lekowy został uzgodniony między Ministerstwem Zdrowia, w tym jego ekspertami, a Wnioskodawcą. Ostateczną, zaakceptowaną przez wszystkie strony wersję tego dokumentu o treści opisanej w tabeli nr 5 AWA otrzymała AOTMiT w celu procedowania wniosku refundacyjnego. Do kryteriów zakończenia udziału pacjenta w programie ze względu na odpowiedź radiologiczną analitycy Agencji odnieśli się w AWA w rozdziale 8. Uwagi do zapisów programu lekowego (akapit 5). Zaproponowali tam rozważenie wprowadzenia takiego zapisu w przedmiotowy program, aby pacjenci kontynuowali w nim leczenie do czasu wykazania progresji, tak jak miało to miejsce w badaniu MPACT. Uwaga nie wpływa na ostateczne wnioskowanie AWA.

Ad. Uwaga 1. W odniesieniu do możliwości wnioskowania pośredniego o jakości życia pacjentów w badaniu MPACT na podstawie zmian sprawności ogólnej mierzonej wg skali KPS (wartość wejściowa vs wartość wyjściowa) zauważyć należy, że osoba składająca uwagi powołuje się na abstrakt konferencyjny, zatem na dane o niskiej wiarygodności. Abstrakt ten został zidentyfikowany przez analityka Agencji w trakcie własnego przeglądu systematycznego baz danych, jakkolwiek nie został włączony do AWA właśnie ze względu na brak odpowiedniej wiarygodności (abstrakty były wykluczane automatycznie). Ponadto, zauważyć należy, że skala KPS jest subiektywnym narzędziem oceny stanu sprawności ogólnej pacjenta wykonywanym najczęściej przez lekarzy, a nie samego pacjenta. W odniesieniu do analizy Q-TWIST zaprezentowanej w publikacji Reni 2013, stan TWIST określał czas bez progresji choroby i bez zdarzeń niepożądanych ≥3 stopnia nasilenia, a stan TOX – czas bez progresji ze zdarzeniami niepożądanymi ≥3 stopnia nasilenia. W analizie tej rzeczywiście wykazano, że stosowanie nab-paklitakselu w skojarzeniu z gemcytabiną (nP+G) wydłuża te stany w porównaniu do stosowania monoterapii gemcytabiną (G). Jakkolwiek, zauważyć należy, że w badaniu MPACT wykazano, że w grupie nP+G w porównaniu do grupy G zdarzenia niepożądane raportowano u większego odsetka pacjentów. Stwierdzono m.in., że pacjentów doświadczających przynajmniej jednego ciężkiego zdarzenia niepożądanego związanego z leczeniem w grupie nP+G było ponad dwukrotnie więcej niż w grupie G (29% vs 13%). Ponadto, co istotne w aspekcie odczuć bólowych i ogólnego komfortu życia pacjenta, w grupie nP+G w porównaniu do grupy G stwierdzano u znacznie większego odsetka pacjentów przypadki neuropatii obwodowej w każdym stopniu nasilenia oprócz 4. (22% vs 4% dla stopnia 1, 13% vs <1% dla stopnia 2, 17% vs <1% dla stopnia 3 dla nP+G vs G, odpowiednio) (w stopniu 4 nie stwierdzono neuropatii w żadnym z ramion). Zatem, wnioskowanie pośrednie o jakości życia pacjentów w badaniu MPACT na podstawie czasu spędzanego w danym stanie do momentu wystąpienia danego typu zdarzeń niepożądanych w oderwaniu od analizy częstości występowania tych zdarzeń i dodatkowo z pomijaniem zdarzeń stopnia 1 i 2 jest zdaniem analityka Agencji nieprawidłowe. Ponadto, na jakość życia pacjentów wpływ mają np. objawy choroby nowotworowej, a to w przedmiotowej analizie nie było oceniane. Zauważyć też należy, że w analizie tej wartości użyteczności przydzielone zostały każdemu ze stanów w sposób arbitralny, bez oparcia się na danych pochodzących bezpośrednio od pacjentów. Podsumowując, w badaniu MPACT nie była prowadzona ocena jakości życia pacjentów na podstawie kwestionariuszy lub skal wypełnianych przez pacjentów, co zostało omówione w AWA w rozdziale 4.1.3.2. Ocena jakości badań włączonych do przeglądu systematycznego. Uwaga nie wpływa na ostateczne wnioskowanie AWA.

Ad. Uwaga 2. W uzupełnieniach do analiz wnioskodawca przedstawił analizę wrażliwości m.in. dla subpopulacji w stanie sprawności 70-80 wg skali Karnofsky’ego. Analitycy Agencji odstąpili od przedstawiania w AWA wyników m.in. dla niniejszej subpopulacji głównie z powodu niemożliwości przeprowadzenia pełnej weryfikacji modelu dla tej podgrupy (rozbieżności w danych wejściowych pomiędzy modelem dla subpopulacji a modelem dla populacji generalnej, brak dostępu do danych wykorzystanych w modelu – dane niepublikowane, niewystarczający opis założeń w uzupełnieniu do analiz dotyczącym subpopulacji). Wnioskodawca poinformował w uzupełnieniu, że wykorzystał „dane dotyczące specyficznie skuteczności leczenia„, natomiast „wszystkie pozostałe parametry w modelu (w tym koszty i użyteczności) przyjęto tak jak w modelu przygotowanym dla populacji całkowitej”. Niniejsze postępowanie nie było prawidłowe ze względu na przyjęcie w modelu dla subpopulacji innych danych dla średniej dni na leczeniu, co miało wpływ na uzyskanie większego prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych, a tym samy większych kosztów działań niepożądanych. Ponadto wątpliwości budził sposób szacowania samego czasu na leczeniu. W wyniku aktualizacji modelu wnioskodawcy przez analityków Agencji dla przedmiotowej subpopulacji (poprawiono odnalezione błędy) oraz jego kilkukrotnym testowaniu poprzez zmianę niepewnych parametrów (m. in. sposobu szacowania czasu na leczeniu), można potwierdzić, że wyniki dla ocenianej technologii medycznej w porównaniu do komparatora w wariancie z RSS nie przekraczały przyjętego w Polsce progu opłacalności.

Ad. Uwaga 1. Zgodnie z danymi z badania MPACT kryteria włączenia pacjentów do tego badania wskazywały stężenie bilirubiny mniejsze lub równe górnej granicy normy, zatem tak, jak w kryteriach kwalifikacji do Programu Lekowego. Osoba zgłaszająca uwagi sugeruje zmiany zapisów Programu Lekowego pod kątem ewentualnych modyfikacji dawek nab-paklitakselu w przypadku zwiększonych poziomów bilirubiny i aminotransferazy asparaginowej zgodnie z zapisami Charakterystyki Produktu Leczniczego Abraxane, jakkolwiek w części Programu dotyczącego dawkowania leku jest zapis odsyłający właśnie do ChPL zarówno nab-paklitakselu, jak i gemcytabiny. Uwaga nie wpływa na ostateczne wnioskowanie AWA.

Ad. Uwaga 2. Zgodnie z danymi z badania MPACT kryteria włączenia pacjentów do tego badania wskazywały stężenie kreatyniny w granicach normy, zatem tak, jak w kryteriach kwalifikacji do Programu Lekowego, lub wartość klirensu ≥ 60 mL/min/1.73 m2 u pacjentów z poziomem kreatyniny powyżej lub poniżej wartości normalnych dla danej instytucji. W przypadku stosowania jako wyznacznika funkcji nerek klirensu kreatyniny, do jego wyznaczania miała być wykorzystywana aktualna masa ciała (wg wzoru Cockrofta-Gaulta), przy czym dla pacjentów z BMI >30 kg/m2 do wyliczeń miała być stosowana mięśniowa masa ciała. Rozważyć zatem można wprowadzenie do Programu Lekowego zapisu o kryteriach kwalifikacji odnoszących się do klirensu kreatyniny, tak jak wymagało tego badanie MPACT na etapie włączania pacjentów. Osoba zgłaszająca uwagi sugeruje zmiany zapisów Programu Lekowego w zakresie kryteriów kwalifikacji pacjenta w odniesieniu do wskaźników czynności nerek, jakkolwiek sugerowany zapis nie ma odzwierciedlenia w ChPL Abraxane ani kryteriach włączenia pacjentów do badania MPACT. Uwaga nie wpływa na ostateczne wnioskowanie AWA.

Ad. Uwaga 3. Zgodnie z danymi z badania MPACT kryteria włączenia pacjentów do tego badania wskazywały wartość stężenia hemoglobiny ≥9 g/dl, natomiast kryteria kwalifikacji do Programu Lekowego podają w wartość stężenia hemoglobiny większą niż 10 g/dl, jak słusznie zauważa osoba zgłaszająca uwagi. Uwaga nie wpływa na ostateczne wnioskowanie AWA.

Ad. Uwaga 4. Program Lekowy został uzgodniony między Ministerstwem Zdrowia, w tym jego ekspertami, a Wnioskodawcą. Ostateczną, zaakceptowaną przez wszystkie strony wersję tego dokumentu o treści opisanej w tabeli nr 5 AWA otrzymała AOTMiT w celu procedowania wniosku refundacyjnego. Do kryteriów zakończenia udziału pacjenta w programie ze względu na odpowiedź radiologiczną analitycy Agencji odnieśli się w AWA w rozdziale 8. Uwagi do zapisów programu lekowego (akapit 5). Zaproponowali tam rozważenie wprowadzenia takiego zapisu w przedmiotowy program, aby pacjenci kontynuowali w nim leczenie do czasu wykazania progresji, tak jak miało to miejsce w badaniu MPACT. Uwaga nie wpływa na ostateczne wnioskowanie AWA.

Ad. Uwaga 5. W badaniu MPACT, w odniesieniu do bezpieczeństwa terapii, pacjenci kontynuowali leczenie do czasu nieakceptowalnej toksyczności. Program Lekowy z kolei podaje, że kryterium zakończenia w nim udziału jest m.in. brak zadawalającej tolerancji leczenia (obecność niepożądanych działań w stopniach 3. lub 4.). Rozważyć zatem można wpisanie do Programu Lekowego nieakceptowalnej toksyczności jako kryterium zakończenia w nim udziału (tj. bez wskazywania konkretnych stopni nasilenia działań niepożądanych). Osoba zgłaszająca uwagi słusznie zauważa, że wystąpienie pewnych działań niepożądanych w danym stopniu nasilenia powinno prowadzić do modyfikacji dawkowania leków, zgodnie z ich Charakterystykami Produktów Leczniczych. Uwaga nie wpływa na ostateczne wnioskowanie AWA.