Zlecenia MZ 2015

1.

Antoni Żarski – Bristol-Myers Squibb Polska sp. z o.o.

Komentarz do uwagi do Rozdz. 4.1.3.2. str.32-33.
Przerwanie badania klinicznego przed jego planowanym zakończeniem w wyniku zaobserwowania dużej przewagi ocenianej interwencji wiąże się ze zwiększonym ryzykiem, iż zaobserwowana wielkość efektu będzie wynikiem przypadku (Pocock SJ, Hughes MD. Practical problems in interim analyses, with particular regard to estimation. Control Clin Trials. 1989 Dec;10(4 Suppl):209S-221S). Odnotowano liczne przykłady tego zjawiska, w tym przypadki skrajne, w których następne badania, lub wyniki uzyskane po podjęciu decyzji o nieprzerwaniu badania mimo zaobserwowania dużych różnic między interwencjami w analizie przejściowej, zmieniały początkowe wnioskowanie o skuteczności interwencji (Guyatt GH, Briel M, Glasziou P, Bassler D, Montori VM. Problems of stopping trials early. BMJ. 2012 Jun 15;344:e3863.).Komentarz analityków Agencji dotyczący ryzyka przeszacowania efektu niwolumabu w badaniu Robert 2014 z powodu jego przedwczesnego zakończenia został poparty empirycznymi dowodami systematycznego występowania takiego zjawiska w postaci analizy metaregresji przedstawionej w publikacji Bassler 2010 (Bassler D, Briel M, Montori VM, i in. Stopping randomized trials early for benefit and estimation of treatment effects: systematic review and meta-regression analysis. JAMA. 2010 Mar 24;303(12):1180-7)., w której efekt ten był obecny nawet w przypadku zastosowania precyzyjnie określonych reguł dotyczących Rozpatrzone możliwości przerwania badania.Komentarz Agencji wydaje się tym bardziej uzasadniony w przypadku badania Robert 2014, jako że możliwość jego przerwania nie została przewidziana w protokole i nastąpiła w wyniku przypadkowej, nieplanowanej analizy wyników. W związku z tym Agencja podtrzymuje swoje stanowisko w tej kwestii.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Komentarz do uwagi do Rozdz. 4.1.4. str. 33-34.
Ze względu na brak innej możliwości dokonania porównania niwolumabu z wemurafenibem, przeprowadzone porównanie pośrednie jest uzasadnione, jednak ze względu na ograniczone dane dotyczące wartości prognostycznej i predykcyjnej mutacji genu BRAF u pacjentów z zaawansowanym czerniakiem różnice w zakresie statusu BRAF w populacjach poszczególnych badań uwzględnionych w porównaniu pośrednim stanowią jego ograniczenie.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Komentarz do uwag do Rozdz. 5.1.1. str. 43, 5.3.1 str. 48 oraz 5.4 str. 51.
W obu ramionach (NIVO oraz każdy z komparatorów: DTIC, WEM, DBF) uwzględniono skuteczność IPI stosowanego w drugiej linii, a jedynie w ramionach komparatorów uwzględniono jego koszt. Oznacza to, że względem NIVO dodatkowy koszt naliczany po stronie komparatora nie jest związany z jego dodatkową skutecznością, a relacja kosztów/efektów w ramionach komparatorów jest zawyżona względem analogicznej relacji w ramieniu interwencji.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Komentarz do uwagi do Rozdz. 5.1.1. str. 43, 5.3.1. str. 48 oraz 5.4 str. 51.
W badaniu Robert 2015 spośród pacjentów leczonych drugą linią po niwolumabie ponad połowa (45/84) stosowała ipilimumab, co czyni zasadnym uwzględnienie również jego kosztu w ramieniu NIVO. Wskazany w wytycznych schemat postępowania odbiega od aktualnej praktyki klinicznej w Polsce, gdzie iBRAF oraz iMEK nie są refundowane w drugiej linii leczenia. Możliwe jest więc, że zamiast nich w drugiej linii (po NIVO) stosowany będzie IPI.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Komentarz do uwagi do Rozdz. 5.3.4. str. 49-50,
W AWA wskazano, że wariant obliczany w ramach obliczeń własnych Agencji „może być potraktowany jako jeden z wariantów analizy wrażliwości” [AWA str. 49]. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA, gdyż w porównaniu z dakarbazyną stosowanie niwolumabu pozostaje nieopłacalne (niwolumab nieefektywny kosztowo), a z wemurafenibem – opłacalne (dominacja lub efektywność kosztowa niwolumabu).

Komentarz do uwagi do Rozdz. 5.4. str. 51,
Analitycy AOTMiT nie kwestionują zasadności wyboru komparatorów, ale podkreślają ograniczenia płynące z wnioskowania o efektywności kosztowej na podstawie porównań z nieefektywnymi kosztowo terapiami.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.