Zlecenia MZ 2022

1

Tomaž Indihar
Prezes Zarządu
KRKA-POLSKA sp. z o.o.

Uwaga 1.
Komentarz dotyczy doboru komparatorów uwzględnionych w analizach wnioskodawcy. Analitycy zwracają uwagę, że ograniczenia refundacyjne w przypadku iSGLT-2 oraz GLP-1 są iluzoryczne, ponieważ przedstawiają typową charakterystykę pacjentów z cukrzycą typu 2 (nadmierna masa ciała, niewłaściwy styl życia prowadzący zarówno do rozwoju cukrzycy jak i dyslipidemii). Analitycy podtrzymują stanowisko wyrażone w AWA odnośnie do wyboru komparatorów. Wskazane substancje są komparatorami w rozumieniu HTA, nawet jeśli wartość informacyjna z porównań jest niewielka. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Uwaga 2,
Uwaga dotyczy komentarza Agencji w zakresie wnioskowanych wskazań.
Uwaga jest zasadna. Wnioskowane wskazanie jest tożsame z refundacyjnym, jednakże analizy nie uwzględniały populacji po niepowodzeniu stosowania leków z grupy PPARγ, co stanowi ograniczenie względem wnioskowanych wskazań, co opisano w rozdziale 5.3.1. AWA (str. 52) Uwaga, ze względu na niski udział grupy tiazolidynodionów w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2, nie wpływa na ogólne wnioskowanie z AWA.

Uwaga 3.
Komentarz dotyczy horyzontu czasowego przyjętego w modelu wnioskodawcy. Agencja podtrzymuje stanowisko dotyczące dożywotniego horyzontu czasowego jako zasadnego w ocenianym problemie zdrowotnym. Cukrzyca typu 2 jest chorobą przewlekłą, rzadko dochodzi do jej remisji, w szczególności u pacjentów z bardzo wysokim bazowym HbA1c w momencie rozpoczęcia terapii. Należy wskazać, iż rozpoczęcie terapii sitagliptyną w monoterapii nie spowoduje jej wycofania w dalszych etapach leczenia (chyba że w przypadku uproszczenia schematu), w związku z czym może być stosowana np. w schemacie trójlekowym do końca życia pacjenta. Stąd też zasadnym wydaje się ocena efektywności kosztowej w horyzoncie dożywotnim z uwzględnieniem współczynników efektywności terapii, tj. liczby pacjentów, u których spełnione są kryteria kontroli glikemii zgodnie z wytycznymi PTD 2022 (<7% lub <8% w określonych przypadkach). Ograniczony horyzont czasowy w analizach kosztów-użyteczności znajduje uzasadnienie w określonych stanach klinicznych (wskazane insuliny porównywano z innymi insulinami), jednakże rozpatrywana technologia miałaby być stosowana w ramach pierwszej linii leczenia, w przeciwieństwie do cytowanych technologii (stosowanych w dalszych liniach w skojarzeniu z innymi OAD, w tym jak we wskazanej publikacji Langer 2013, w której nie przeprowadzono faktycznej analizy kosztów-użyteczności [pomimo istotnych różnic w zakresie skuteczności terapii na korzyść liraglutydu]), natomiast w tym przypadku przeprowadzono oszacowanie rocznego kosztu terapii. W ramach AWA przedstawiono dodatkowo kilkanaście przykładów ocen leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2, gdzie uwzględniono horyzont dożywotni.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Uwaga 4.
Komentarz dotyczy ograniczeń związanych z oceną w ramach porównania terapii skojarzonej sitagliptyna + pochodne sulfonylomocznika vs insulina + pochodne sulfonylomocznika. Agencja pozostaje przy stanowisku, iż wnioskowanie dotyczące tej subpopulacji pacjentów jest ograniczone. Jak wskazał autor komentarza „Można założyć, że porównanie SITA vs INS po nieskuteczności monoterapii SU również wykazałoby brak różnic pomiędzy grupami (…)” co nie jest równoznaczne z udowodnieniem takiego braku różnic (Altman 1995) i dlatego ograniczenie wylistowano w rozdziale 5.3.1 AWA (str. 53-54).
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.
Altman DG, Bland JM. Statistics notes: Absence of evidence is not evidence of absence. BMJ. 1995;311(7003):485

Uwaga 5. Uwaga dotyczy wskazanego przez Agencję ograniczenia związanego z techniką analityczną dla porównania sitagliptyna + insulina vs intensyfikacja insulinoterapii. Agencja podtrzymuje stanowisko o zasadności przeprowadzenia analizy kosztów użyteczności. Badanie zaprojektowane było tak, aby uwzględnić możliwość dostosowania dawki, wykazano również istotne różnice w zakresie kontroli HbA1c oraz istotne różnice w zakresie dawki insuliny. Zgodnie z publikacją Kuritzky 2019, która cytuje dodatkowo wytyczne ADA, rekomendowane zwiększenie dawki w ramach intensyfikacji leczenia wynosi między 1 a 4 jednostki insuliny bazalnej (m.in. insulina glargine). Powyższe oznacza, iż nawet tak niewielka zmiana może mieć klinicznie istotny wpływ na właściwą kontrolę glikemii. Kuritzky L, Reid TS, Wysham CH. Practical guidance on effective basal insulin titration for primary care providers. Clinical Diabetes. 2019;37(4):368–76.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Uwaga 6.
Komentarz dotyczy oceny uwzględnionych w analizie użyteczności stanów zdrowia. W ograniczeniach wskazano, iż nie są to wartości odpowiadające chorym z Polski. Podstawowa wartość nie może być wyzerowana, ponieważ uzyskane wyniki zdrowotne w horyzoncie analizy (zestawienie kosztów i efektów) byłyby błędne. Wyzerowanie czynnika nie miałoby wpływu wyłącznie na oszacowanie współczynnika ICUR w CUA. W ramach ograniczeń przedstawiono krytyczną ocenę danych źródłowych, która nie została przeprowadzona przez wnioskodawcę w sposób kompleksowy. Model CORE szacuje zdarzenia niepożądane w zupełnie inny sposób, naliczając współczynniki użyteczności stanów zdrowia w trakcie trwania stanu, a nie jako zdarzenie. Jak wskazano w ograniczeniu dot. danych pozyskanych z publikacji Currie 2006 określono roczny współczynnik korygujący, który jest różny względem uwzględnionego w analizie współczynnika dla wystąpienia zdarzenia
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

Uwaga 7.
Uwagi dotyczące poprawnego wykorzystania najbardziej wiarygodnych źródeł danych. 1) Agencja przyjmuje wyjaśnienie wykonawcy analiz. Przedstawienie alternatywnego oszacowania populacji wyjściowej stanowi w istocie element walidacji oszacowań przeprowadzonych przez wykonawcę analiz wnioskodawcy. 2) Agencja przyjmuje wyjaśnienie dotyczące uwzględnienia przedmiotowej wartości populacji w ramach wariantu maksymalnego, jednak wyjściowa wartość populacji, na którą zwraca uwagę Agencja odnosi się do wariantu podstawowego, a więc najbardziej prawdopodobnego. Uwagi nie wpływają na wnioskowanie z AWA.