Nazwa produktu leczniczego/świadczenia:
Octagam, Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum, roztwór do infuzji, 2,5 g/50 ml, 1 but. a 50 ml, EAN 5909990762514; Octagam, Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum, roztwór do infuzji, 5 g/100 ml, 1 but. a 100 ml, EAN 5909990762613; Octagam, Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum, roztwór do infuzji, 10 g/200 ml, 1 but. a 200 ml, EAN 5909990762712; Octagam 10%, Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum, roztwór do infuzji, 100 mg/ml, 1 but. a 20 ml, EAN 5909990763863; Octagam 10%, Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum, roztwór do infuzji, 100 mg/ml, 1 but. a 50 ml, EAN 5909990763870; Octagam 10%, Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum, roztwór do infuzji, 100 mg/ml, 1 but. a 100 ml, EAN 5909990763887; Octagam 10%, Immunoglobulinum humanum normale ad usum intravenosum, roztwór do infuzji, 100 mg/ml, 1 but. a 200 ml, EAN 5909990763894; w ramach uzgodnionego z wnioskodawcą programu lekowego: Leczenie przetoczeniami immunoglobulin w chorobach neurologicznych (ICD-10: G62.8 Inne określone polineuropatie, G63.1 Polineuropatia w przebiegu chorób nowotworowych, G70 Miastenia i inne zaburzenia nerwowo-mięśniowe, G04.8 Inne zapalenie mózgu, rdzenia kręgowego oraz mózgu i rdzenia kręgowego, G73.1 Zespół Eatona-Lamberta, G73.2 Inne zespoły miasteniczne w przebiegu chorób nowotworowych, G72.4 Miopatia zapalna niesklasyfikowana gdzie indziej, G61.0 Zespół Guillaina-Barrégo, G36.0 Zapalenie rdzenia kręgowego i nerwów wzrokowych [zespół Devica], M33.0 Młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe, M33.1 Inne zapalenia skórno-mięśniowe, M33.2 Zapalenie wielomięśniowe)
Podstawa prawna zlecenia MZ: art. 35 ust. 1 ust. ref.
Znak pisma zlecającego, sygnatura i data wpłynięcia do AOTM:
MZ-PLA-4610-24(2)/DJ/14; 2014-09-16
Zlecenie dotyczy:
przygotowania analizy weryfikacyjnej AOTM, stanowiska Rady Przejrzystości, rekomendacji Prezesa Agencji w związku z wnioskiem o objęcie refundacją produktu leczniczego
Analiza Weryfikacyjna Agencji:
Analiza weryfikacyjna Agencji do zlecenia 227/2014
Aneks analizy weryfikacyjnej do zlecenia 227/2014
Analizy Wnioskodawcy:
Analiza ekonomiczna do zlecenia 227/2014
Analiza kliniczna do zlecenia 227/2014
Analiza problemu decyzyjnego do zlecenia 227/2014
Analiza wpływu na system ochrony zdrowia oraz racjonalizacyjna do zlecenia 227/2014
Uwagi do Analiz:
Termin zgłaszania uwag upływa: 14 listopada 2014 r.
Formularz zgłaszania uwag do analizy weryfikacyjnej do zlecenia 227/2014
Stanowiska Rady Przejrzystości:
SRP 327/2014 do zlecenia 227/2014SRP 328/2014 do zlecenia 227/2014SRP 329/2014 do zlecenia 227/2014SRP 330/2014 do zlecenia 227/2014SRP 331/2014 do zlecenia 227/2014SRP 332/2014 do zlecenia 227/2014SRP 333/2014 do zlecenia 227/2014
Rekomendacja Prezesa AOTM:
REK 241/2014 do zlecenia 227/2014
