Zlecenia MZ 2016

1.

Katarzyna Sumińska-Jasińska (Alfa Wasserman)

Komentarz do uwagi 1, 2, 3, 5, 6, 11, 12, 13, 14, 17.
Agencja podtrzymuje własne stanowisko przedstawione w AWA.

Komentarz do uwagi 4.
Agencja podtrzymuje własne stanowisko przedstawione w AWA. Wyniki RCT ALI 2014 są sprzeczne z wynikami RCT RFHE3001 w odniesieniu do I-rzędowego punktu końcowego: wystąpienie epizodu jawnej encefalopatii wątrobowej. Mianowicie w okresie obserwacji wynoszącym 6 miesięcy, stwierdzono większą częstość występowania encefalopatii w grupie leczonej ryfaksyminą [n=16 (25,4%)], w porównaniu do grupy kontrolnej [n=14 (22,2%)]. Niemniej autorzy badania wskazali na potencjalne przyczyny takich obserwacji, dotyczące m.in. charakterystyki populacji pacjentów pochodzenia pakistańskiego, szczególnie w zakresie specyficznej flory bakteryjnej jelit, której właściwości uwarunkowane są czynnikami genetycznymi, środowiskowymi oraz dietą, a wiec różnią się w poszczególnych grupach etnicznych. Autorzy badania sugerują, że określone szczepy bakterii tworzące florę bakteryjna jelit u pacjentów włączonych do badania Ali i wsp. mogły wykazywać oporność w odniesieniu do stosowanej ryfaksyminy. Jednocześnie autorzy badania Ali i wsp. nie przedstawili dowodów potwierdzających ww. tezę.

Komentarz do uwagi 8.
Uwaga zasadna, natomiast nie wpływa na ostateczne wnioskowanie w AWA.

Komentarz do uwagi 10.
Agencja podtrzymuje własne stanowisko przedstawione w AWA. W modelu nie uwzględniono działań niepożądanych. Wnioskodawca argumentował to brakiem wzrostu „ryzyka wystąpienia działań niepożądanych po podaniu ryfaksyminy na podstawie wyników randomizowanego badania klinicznego 3001”, aczkolwiek biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko obrzęku obwodowego w grupie leczonej ryfaksyminą (patrz Rozdział „4.1.3.2. Ocena jakości badań włączonych do przeglądu wnioskodawcy”) należałoby uwzględnić taki wariant przynajmniej w ramach analizy wrażliwości. ERG (NICE 2015) stwierdził, że uwzględnienie w modelu ryzyka względnego i 95% przedziału ufności dla każdego z działań niepożądanych pozwoliłoby potwierdzić słuszność założenia wnioskodawcy o wykluczeniu działań niepożądanych. Z drugiej strony ERG stwierdził, że uwzględnienie działań niepożądanych w kalkulacji kosztów i efektów nie miało istotnego wpływu na ICUR.

Komentarz do uwagi 15.
Agencja podtrzymuje własne stanowisko przedstawione w AWA. Analizując wytyczne praktyku klinicznej AASLD/EASL 2014 („laktuloza jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu epizodów jawnej HE”) oraz opinię eksperta prof. Jarosław Regułę („lekiem pierwszego rzutu w leczeniu encefalopatii wg rekomendacji jest nadal laktuloza. Lekarze klinicyści powinni o tym pamiętać”) leczeniem I rzutu jest laktuloza.

Komentarz do uwagi 16.
Agencja podtrzymuje własne stanowisko przedstawione w AWA. Propozycja uzupełnienia pkt. 1 dot. kryteriów włączenia do uzgodnionego programu lekowego o zapisek: udokumentowane wcześniejsze nieskuteczne lub mało-skuteczne leczenie laktulozą oraz nietolerancja lub przeciwskazanie laktulozy jest zgodna z opinią Konsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii Prof. Jarosława Reguły:

• - „Jednym z mechanizmów leczniczych jest zmiana flory bakteryjnej jelit, ograniczających namnażanie bakterii produkujących substancje odgrywające role w patogenezie encefalopatii. W tym celu aktualnym standardem jest stosowanie
• - laktulozy, która jednak może być nieskuteczna lub nietolerowana przez pacjentów.”
• - „Możliwość stosowania rifaksyminy – pozwoliłaby na dodatnie tego leku do laktulozy dla zwiększenia skuteczności, lub dałaby możliwość stosowania tego leku u chorych nie tolerujących laktulozy.”>