Zlecenia MZ 2018

1.

Uwaga 1. i 4. Analitycy Agencji rozumieją, że akromegalia to choroba rzadka, mimo to wnioskodawca nie wyselekcjonował z przedstawionych badań populacji, która odpowiadałaby populacji wnioskowanej. Przedstawiona podgrupa pacjentów z badania Trainer 2000 była zbliżona do wnioskowanej. Należy również podkreślić, że analizy dla pasyreotydu ocenianego przez Agencję w 2017 r., oparto o wyniki badania PAOLA, którego kryteria selekcji do badania były zbliżone do tych z ocenianego wówczas programu lekowego.
Uwagi 2., 9., 11. mają charakter komentarza wnioskodawcy.
Uwaga 3. Uwaga odnosi się do przytoczonego w AWA wniosku autorów przeglądu systematycznego Moore 2009 / Connock 2007 włączonego do analizy klinicznej wnioskodawcy.
Uwaga 5. odnosi się do ograniczeń analizy klinicznej, zidentyfikowanych przez analityków Agencji. Analitycy Agencji podtrzymują swoją opinię, iż w kryteriach kwalifikacji do przeglądu systematycznego wnioskodawcy nie odniesiono się do wysokich dawek wcześniej stosowanych SSA ani do długości tego leczenia.
Uwaga 6. analitycy Agencji podtrzymują swoje stanowisko, iż utożsamianie kontynuacji SSA z technologią o skuteczności placebo jest podejściem nieprawidłowym. Jak wskazał ekspert, ankietowany przez Agencję, kontynuacja SSA może spowodować istotne „obniżenie stężenia IGF-1, nawet jeśli nie uzyskano normalizacji”. Warto też zaznaczyć, że SSA nie są stosowane w programie lekowym, dlatego do ich oceny można zastosować także inne punkty końcowe, niż IGF-1 (powodują one dodatkowo zmniejszenie GH i guza). Dlatego utożsamienie ich z placebo nie ma odzwierciedlenia w praktyce klinicznej, ponieważ w takiej sytuacji pacjent dostawałby lek, który nie przynosi mu żadnej korzyści, a dodatkowo, razem z NFZ musieliby za niego płacić.
Uwaga 7. W badaniach włączonych do przeglądu systematycznego wnioskodawcy wskazywano odsetki pacjentów, którzy przeszli leczenie operacyjne guza przysadki. Z faktu włączenia ich następnie do farmakoterapii można wnioskować, iż leczenie operacyjne okazało się nieskuteczne, jednakże w publikacjach źródłowych nie wskazano tego wprost. Dodatkowo nie wszyscy pacjenci włączani do badań przeszli operację, czyli ww. populacja była szersza niż ta wskazana zgodnie z kryteriami selekcji do ocenianego programu lekowego. Ponadto warto zauważyć, że program oceniany dla pasyreotydu pozwalał na włączanie do leczenia pacjentów, którzy nie byli kandydatami do operacji, ale mieli niepowodzenie SSA.
Uwaga 8. Stanowi wyjaśnienie wątpliwości zgłoszonych w AWA.
Uwaga 10. Przedstawiciel wnioskodawcy zasadnie zwrócił uwagę na możliwość wystąpienia tzw. „efektu placebo”. Warto jednak zauważyć, że różnice w uzyskanych efektach mogą wynikać także z różnic w populacjach, na których przeprowadzano te badania.
Uwaga 12. Dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa PEG zaczerpnięto z badań obserwacyjnych, które nie w pełni odpowiadały wnioskowanej interwencji, pod względem dawkowania. Oszacowanie utraty pacjentów ogółem (np. z powodu działań niepożądanych) na podstawie badań, w których pacjenci przyjmowali niższe dawkowanie (pominięto dawkę wstępną lub nie podano takich informacji) niż wnioskowane, może prowadzić do uzyskania korzystniejszych wyników.
Uwaga 13. Analitycy Agencji nie doprecyzowali w AWA, że ich uwaga odnosi się do braku danych długoterminowych dotyczących PEG w populacji wnioskowanej. Przy czym warto zauważyć, że po 12 miesiącach leczenia PEG w badaniu ACROSTURY, na które powołuje się wnioskodawca, pacjenci kontynuowali to leczenie, pomimo niewystąpienia odpowiedzi, co jest niezgodne z ocenianym programem lekowym. Tym samym uzyskana skuteczność w badaniu może być zawyżona.
Uwaga 14. Analitycy Agencji podtrzymują swoje wątpliwości odnośnie niepewności rzeczywistego zużycia leku. Wnioskodawca do modeli farmakoekonomicznych przyjął przybliżone zużycie leku w oparciu o retrospektywne badania przeprowadzone na szerszej populacji niż wnioskowana. W związku z czym populacja docelowa może zużywać inną ilość PEG.
Uwagi 15. i 17 stanowią wyjaśnienia wnioskodawcy. Przy czym analitycy Agencji uważają, że nie ma wystarczająco przekonujących danych wskazujących, że pacjenci z normalizacją IGF-1 (i podwyższonym GH, ponieważ PEG nie wpływa na jego zmniejszenie) mają śmiertelność i użyteczność jak populacja ogólna. Dodatkowo warto zauważyć, że zarówno częstość podawania leku (codziennie), jak i jego potencjalne działania niepożądane mogą obniżać użyteczność tych pacjentów. Wnioskodawca nie uwzględnił w swojej analizie dekrementów ani dla ocenianej technologii, ani dla komparatora.
Uwaga 16. Rzeczywista populacja, w której będzie refundowana wnioskowana technologia lekowa, jest niepewna, ponieważ jest prognozowana. Wartości oszacowane przez wnioskodawcę, które są zbliżone do tych wskazanych przez ekspertów klinicznych nabierają wiarygodności, ale nadal nie pozwalają na całkowitą pewność. Poza tym w AWA zwrócono uwagę, że brak argumentacji dla wyboru jednej z kilku linii trendu oraz łączenie różnych źródeł danych, które mają swoje ograniczenia, wpływa na wiarygodność przedstawionych oszacowań.
Uwaga 18 zasadna.
Powyższe uwagi nie wpływają na wnioskowanie z AWA.