Zlecenia MZ 2026

Katarzyna Górska

Plik PDF

Uwaga ogólna
Uwaga dotyczy oceny zasadności wprowadzenia terapii biologicznej (dupilumabu) w leczeniu chorych na POChP z fenotypem nawracających zaostrzeń, wskazując na istotną niezaspokojoną potrzebę medyczną oraz potencjalne korzyści kliniczne i ekonomiczne wynikające ze stosowania tej terapii w wyselekcjonowanej populacji pacjentów.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy.

Uwagi do zapisu Programu Lekowego
Dotyczy: uzasadnienia dla oznaczania poziomu alfa‑1‑antytrypsyny (AAT) u chorych na POChP kwalifikowanych do leczenia dupilumabem.
W uwadze wskazano, że AAT nie stanowi biomarkera predykcyjnego odpowiedzi na leczenie, nie było uwzględniane w badaniach klinicznych jako kryterium kwalifikacji oraz powinno być oceniane na etapie diagnostyki POChP, a nie kwalifikacji do terapii biologicznej. Podkreślono również brak wpływu tego oznaczenia na decyzję terapeutyczną oraz jego potencjalne konsekwencje w postaci zwiększenia kosztów i obciążeń organizacyjnych. W badaniach rejestracyjnych dupilumabu (BOREAS, NOTUS) nie uwzględniono pacjentów z istotnym niedoborem AAT1, dlatego brak jest dowodów dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa leczenia w tej populacji.
Komentarz analityków Agencji:
W ocenie analityków Agencji zasadne wydaje się wprowadzenie kryterium wykluczenia pacjentów z rozpoznanym istotnym niedoborem AAT. Podejście to wynika z konieczności zapewnienia zgodności populacji objętej programem lekowym z populacją badaną w badaniach klinicznych, w których (BOREAS, NOTUS) wykluczano pacjentów z niedoborem AAT.
Jednocześnie analitycy Agencji proponują wprowadzenie zapisu w kryteriach kwalifikacji w postaci: „wykluczenie ciężkiego niedoboru alfa‑1‑antytrypsyny (AATD) na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej lub wcześniej wykonanych badań diagnostycznych”, bez konieczności obligatoryjnego oznaczania AAT na etapie kwalifikacji do leczenia.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy.

Marta Kowalczyk Sanofi Sp. z o.o.

Plik PDF

Rozdz.4.1.1.3., str. 24–25, Pkt. 1
Dotyczy: Odsetka pacjentów bez zaostrzeń w grupie kontrolnej wskazującego na dobrą kontrolę choroby Uwaga dotyczy interpretacji wysokiego odsetka pacjentów bez zaostrzeń w grupie kontrolnej oraz zasadności uznania tej populacji za dobrze kontrolowaną klinicznie. W uwadze wskazano, że mimo stosowania optymalnej terapii standardowej (w większości przypadków terapii potrójnej LABA+LAMA+ICS) oraz intensywnego monitorowania w warunkach badania klinicznego, u znacznej części pacjentów nadal dochodziło do występowania zaostrzeń.
Podkreślono również, że wyniki badań mogły być częściowo zaniżone przez specyficzne warunki ich prowadzenia, w tym okres pandemii COVID‑19, który wiązał się z ograniczoną ekspozycją na czynniki infekcyjne. Jednocześnie zwrócono uwagę, że populację badań stanowili pacjenci wysokiego ryzyka, z historią wcześniejszych zaostrzeń, a utrzymująca się częstość zaostrzeń wskazuje na istotną, niezaspokojoną potrzebę zdrowotną mimo stosowania standardowego leczenia.
Komentarz analityków Agencji:
W ocenie analityków Agencji populacja w grupie kontrolnej pozostaje w grupie wysokiego ryzyka klinicznego, jednak obserwowana częstość zaostrzeń oraz odsetek pacjentów bez zaostrzeń mogą wskazywać na relatywnie dobrą kontrolę choroby w warunkach badania klinicznego.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy.

Rozdz.4.1.1.3., str. 24–25, Pkt.2
Uwaga dotyczy zasadności wyboru częstości umiarkowanych i ciężkich zaostrzeń POChP jako pierwszorzędowego punktu końcowego w badaniach BOREAS i NOTUS.
Wskazano, że oba typy zaostrzeń mają istotne znaczenie kliniczne i rokownicze, są uznawane przez EMA za odpowiedni punkt końcowy oraz wiążą się ze zwiększonym ryzykiem zgonu i powikłań, co uzasadnia ich zastosowanie w ocenie skuteczności terapii.
Komentarz analityków Agencji:
Analitycy Agencji zgadzają się, że umiarkowane i ciężkie zaostrzenia stanowią klinicznie istotny punkt końcowy, a ich redukcja ma znaczenie z perspektywy rokowania pacjentów, co znajduje potwierdzenie w wytycznych EMA oraz dostępnych danych klinicznych. Jednocześnie należy podkreślić, że przedstawiona argumentacja nie odnosi się do kluczowego ograniczenia wskazanego w analizie weryfikacyjnej, tj. braku jednoznacznego wykazania istotnej statystycznie redukcji częstości występowania wyłącznie ciężkich zaostrzeń.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy.

Rozdz.4.1.1.3., str. 24–25, Pkt.2
Uwaga dotyczy wpływu dupilumabu na redukcję ryzyka i częstości ciężkich zaostrzeń POChP.
Uwaga dotyczy interpretacji wyników badań BOREAS i NOTUS w zakresie wpływu dupilumabu na częstość ciężkich zaostrzeń POChP, w szczególności braku istotności statystycznej w analizie głównej. Wskazano, że obserwowany efekt terapeutyczny należy oceniać w szerszym kontekście – uwzględniając brak mocy statystycznej dla tego punktu końcowego, wyniki analiz dodatkowych. Komentarz analityków Agencji:
Uwzględnienie w jednym punkcie końcowym zarówno umiarkowanych, jak i ciężkich zaostrzeń stanowi ograniczenie analizy, na co zwrócono uwagę w AWA.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy.

Rozdz.4.1.1.3., str. 24–25, Pkt.4,5
Uwaga dotyczy oceny istotności klinicznej zmiany parametrów czynnościowych płuc (FEV1, FVC) oraz jakości życia wg kwestionariusza SGRQ.
Wskazano na ograniczenia interpretacji wyników w oparciu o średnie różnice względem progów MCID oraz podkreślono zasadność analizy odsetka pacjentów osiągających klinicznie istotną poprawę, a także całościowej oceny korzyści klinicznych w wielu punktach końcowych.
Komentarz analityków Agencji:
Ocena istotności klinicznej wyłącznie na podstawie średnich zmian względem progów MCID, mimo wskazywanych przez wnioskodawcę ograniczeń takiego podejścia, nie zmienia faktu, że średnia wielkość efektu pozostaje poniżej progu MCID, co stanowi ograniczenie analizy, na co zwrócono uwagę w AWA.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy

Rozdz.4.1.1.3., str. 24–25, Pkt.4,5
Uwaga dotyczy rozbieżności pomiędzy skalami oceny nasilenia objawów POChP stosowanymi w badaniach klinicznych a skalami uwzględnionymi w programie lekowym.
Wskazano, że zastosowanie skal mMRC i CAT w programie wynika z aktualnej praktyki klinicznej i obowiązujących wytycznych, a nie z odmienności podejścia metodologicznego, oraz pozostaje spójne z dostępnymi dowodami naukowymi i rekomendacjami ekspertów.
Komentarz analityków Agencji:
Wprowadzenie do programu lekowego skal mMRC oraz CAT jest zgodne z aktualną praktyką kliniczną, ale skale te nie były stosowane w badaniach klinicznych, na co zwrócono uwagę w AWA.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy

Rozdz.4.1.1.3., str. 24–25, Pkt.5
Uwaga dotyczy sposobu przedstawienia i interpretacji wyników dodatkowej analizy typu win ratio (Ramakrishnan 2026). Wskazano, że metodologia ta ma charakter post hoc i powinna być interpretowana z ostrożnością, jednak jednocześnie podkreślono, iż wyniki tej analizy wskazują na istotną przewagę dupilumabu w zakresie złożonych klinicznie istotnych punktów końcowych, co nie zostało w pełni uwzględnione w analizie.
Komentarz analityków Agencji:
W AWA wyniki analizy typu win ratio przedstawiono w sposób skrótowy, koncentrując się na bezwzględnej różnicy wygranych pomiędzy grupami. Jak wskazano w AWA analiza ta wskazuje na przewagę dupilumabu nad placebo, jednak obserwowany efekt w największym stopniu wynika z różnic w punktach końcowych o mniejszym znaczeniu klinicznym, takich jak umiarkowane zaostrzenia oraz zmiany parametrów czynności płuc i jakości życia.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy

Rozdz. 5.3.1, str. 38
Uwaga dotyczy sposobu uwzględnienia śmiertelności w analizie ekonomicznej.
Podkreślono, że mimo braku bezpośrednich dowodów z badań klinicznych na wpływ dupilumabu na śmiertelność, zasadne było jej uwzględnienie pośrednio – poprzez związek pomiędzy częstością zaostrzeń POChP a ryzykiem zgonu, potwierdzony w literaturze. Komentarz analityków Agencji:
Jak wskazano w AWA, z uwagi na brak bezpośrednich badań, w tym danych długoterminowych powyższe założenie jest związane z niepewnością i może prowadzić do przeszacowania korzyści zdrowotnych.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy

Marek Kustosz

Plik PDF

Uwaga dotyczy ograniczeń kryteriów kwalifikacji do programu lekowego oraz potencjalnych korzyści klinicznych wynikających ze stosowania dupilumabu u pacjentów z POChP i wysoką eozynofilią. Wskazano, że obecne zawężenie populacji może ograniczać dostęp do terapii, mimo że leczenie to przynosi istotne korzyści kliniczne, w tym redukcję zaostrzeń, poprawę czynności płuc oraz jakości życia pacjentów.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy