Zlecenia MZ 2012-2017

1.

Anna Szopa – Teva Pharmaceuticals Polska Sp. z o.o.

Komentarz do uwagi do rozdziału AWA 3.1.2, str. 16, tab. 8:
Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do uwagi do rozdziału AWA 3.3.1.2, str. 19:
Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do uwagi do rozdziału AWA 3.3.1.2, str. 19 (akapit 2):
Tak jak napisano w AWA we wskazanym wyżej akapicie, w AWA nie przedstawiono wyników dotyczących dawki 250 mg m.in. „ze względu na brak rekomendowania takiej dawki metforminy w wytycznych klinicznych”. Żadna odnaleziona rekomendacja kliniczna nie odnosi się do dawki 250 mg, natomiast polska rekomendacja PTBO 2011 zaleca stosowanie dawek 500 mg i 850 mg (w obu przypadkach 2 razy dziennie). Stąd w AWA oprócz wyników dla wnioskowanej interwencji czyli metforminy 500 mg, przedstawiono również w skrócie wyniki dla dawki 850 mg, której stosowanie w stanie przedcukrzycowym jest znacznie lepiej opisane (badania z dłuższym okresem obserwacji i większą populacją pacjentów). Ponadto należy zwrócić uwagę, że w Polsce metformina nie ma zarejestrowanej dawki 250 mg.
Analitycy Agencji podtrzymują stanowisko przedstawione w AWA. Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do uwag do rozdziału AWA 3.3.1.4, str. 23 (ostatni akapit), AWA 3.3.1.4, str. 24 (pierwszy akapit), AWA 3.3.1.4, str. 24 (ostatni akapit):
Analitycy Agencji podtrzymują stanowisko przedstawione w AWA, że odgórne założenie odnośnie stosowania wcześniejszej terapii behawioralnej u pacjentów, mimo braku takiego zapisu w badaniu, niesie za sobą dużą dozę niepewności. Stanowisko wnioskodawcy przedstawione w uwagach do AWA, że „przy jakimkolwiek podejrzeniu nieprawidłowości tolerancji glikozy, automatycznym i oczywistym zaleceniem jest poinformowanie pacjenta o zmianie i modyfikacji stylu życia, tj. zwiększeniu aktywności fizycznej oraz wprowadzeniu diety” nie dowodzi, że w badaniach włączonych do analizy głównej, pacjenci przyjmujący metforminę stanowili populację w pełni zgodną z ChPL, w której „za pomocą ściśle przestrzeganej diety i ćwiczeń fizycznych nie można uzyskać prawidłowego stężenia glukozy we krwi”. Tym bardziej, że jak przedstawiono w AWA na str. 24 „z opisu metodologii badania Hydrie 2012 dotyczącego rekrutacji pacjentów można wywnioskować, że byli to pacjenci ze stanem przedcukrzycowym zdiagnozowanym w trakcie rekrutacji do badania, zatem z nowozdiagnozowanym stanem przedcukrzycowym”.
Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do pierwszej uwagi do rozdziału AWA 3.3.1.5, str. 24:
Wnioskodawca zgodził się z zastrzeżeniami analityków Agencji, zatem uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do drugiej uwagi do rozdziału AWA 3.3.1.5, str. 24:
Na s. 98-99 AKL wnioskodawcy napisano, że do badania DPP włączano pacjentów ze „stanem przedcukrzycowym, tzn. nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT: 1400-199 mg/dl) lub nieprawidłową glikemią na czczo (95-125 mg/dl)”. Użycie słowa lub w tym kontekście sugerowało, że badaniu mogli uczestniczyć nie tylko pacjenci z nieprawidłową tolerancją glukozy, ale też pacjenci u których występowała tylko nieprawidłowa glikemia na czczo. Tymczasem z publikacji źródłowych wynika, że pacjenci mieli stwierdzone nieprawidłowości w obu tych parametrach i na to pragnęli zwrócić uwagę analitycy Agencji. Opis w uzupełnieniu do raportu HTA rzeczywiście pozwala rozwiać wątpliwości co do populacji w badaniu DPP, jednak uwaga w AWA dotyczyła pomyłek w AKL wnioskodawcy, tak jak to zostało zaznaczone.

Komentarz do trzeciej uwagi do rozdziału AWA 3.3.1.5, str. 24:
Wnioskodawca zgodził się z zastrzeżeniami analityków Agencji, zatem uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do czwartej uwagi do rozdziału AWA 3.3.1.5, str. 24:
Wnioskodawca zgodził się z zastrzeżeniami analityków Agencji, zatem uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do uwagi do rozdziału AWA 4.3 str. 32-34
W opinii analityków Agencji przedstawiona dyskusja dot. skuteczności nie wpływa na wnioski z AWA. Przedstawiona w AWA dyskusja (w części dot. oceny analizy klinicznej oraz analizy ekonomicznej wnioskodawcy) wskazuje ograniczenia badania Hydrie 2012 (patrz też wyżej – komentarz do uwag do rozdziału AWA 3.3.1.4, str. 23). Dodatkowo w AWA wskazano również niekonsekwencję wnioskodawcy w zakresie korzystania z wyników badania DPP.
Analitycy Agencji nie są w stanie odnieść się do wyników przedstawionych przez wnioskodawcę w zgłoszonych uwagach do AWA ze względu na brak możliwości weryfikacji wprowadzonych przez wnioskodawcę w modelu zmian.
Należy jednak wskazać na niektóre ograniczenia przedstawionych przez wnioskodawcę założeń i uzasadnień. Według wnioskodawcy:

• „należy również podkreślić, że nie jest oczywiste czy wdrożenie wnioskowanej technologii medycznej będzie u wszystkich pacjentów poprzedzone zaleceniami behawioralnymi (…), w związku z czym rozważanie jedynie populacji pacjentów stosującej uprzednio zalecenia behawioralne może nie odpowiadać rzeczywistej praktyce klinicznej”

W opinii analityków Agencji wnioskowane wskazanie precyzuje populację pacjentów we fragmencie: „gdy za pomocą ściśle przestrzeganej diety i ćwiczeń fizycznych nie można uzyskać prawidłowego stężenia glukozy we krwi”. Sugerowanie przez wnioskodawcę postępowanie jest niezgodne z treścią wniosku refundacyjnego.

• „przyjęto dane dotyczące skuteczności leczenia cukrzycy (…); rzeczone dane są identyczne dla interwencji i komparatora”

W opinii analityków Agencji założenie to wydaje się wątpliwe. Można zauważyć, iż jako pierwsza linia leczenia farmakologicznego cukrzycy faktycznie wskazywane jest stosowanie monoterapii metforminą. Jednakże, wobec stosowania metforminy w stanie przedcukrzycowym, rozpoznanie cukrzycy wskazuje na nieskuteczność tego rodzaju leczenia. Powyższe sugeruje zmianę sposobu leczenia i zastosowanie kolejnych linii leczenia cukrzycy.

• „możliwe jest, że na różnice w uzyskanych wynikach wpłynęło oprogramowanie komputerów”

Biorąc pod uwagę znaczną ilość pomyłek w analizach wnioskodawcy oraz zgodność pozostałych wyników (obliczeń) uzyskanych przez analityków Agencji, wydaje się, iż rozbieżności wynikają z pomyłki po stronie wnioskodawcy. Dodatkowo należy przypomnieć, na co wskazano już w AWA, iż wnioskodawca nie przedstawił modeli ze zmienionymi wartościami, co uniemożliwiło pełną weryfikację.
Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do uwagi do rozdziału AWA 5.3.2 str. 42
W AWA odniesiono się do wiarygodności przedstawionych przez wnioskodawcę danych (patrz str. 40 AWA). Oszacowania te przedstawione są (najprawdopodobniej) przy założeniu, iż refundacja we wskazaniu on-label będzie wiązała się z podobnym rozpowszechnieniem jak refundacja we wskazaniu off-label. Wnioskodawca nie przedstawił żadnego dowodu przemawiającego za takim założeniem, w związku z czym przeprowadzono oszacowania w szerokim zakresie (wynikające z braku danych) wartości przyjmowanych przez niepewne parametry. Zgodnie z uwagą wnioskodawcy analitycy Agencji nie przedstawili, który scenariusz jest najbardziej prawdopodobny, gdyż nie dysponowali wystarczającymi danymi, aby takowy wskazać. Oszacowania wskazują na możliwy zakres wyników inkrementalnych analizy wpływu na budżet i służą zasygnalizowaniu niepewności (w tym zakresie), z jaką może się wiązać podjęcie decyzji refundacyjnej.
Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do uwagi do rozdziału AWA 2.1 str. 8
Przywołanie przez wnioskodawcę w dyskusji zapis „objęcie refundacją rozwiązań” w opinii analityków Agencji jest nieuzasadnione w kontekście zapisów ustawy o refundacji. W ustawie o refundacji zapisy dotyczące kryteriów podejmowania decyzji o objęciu refundacją są opisane w rozdziale 3. W rozdziale tym wskazano, iż refundowane mogą być leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia, wyroby medyczne, które spełniają określone wymagania. W rozdziale tym nie ma mowy o „objęciu refundacją rozwiązań”. Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.

Komentarz do uwagi do rozdziału AWA 4.4.2 str. 36 oraz rozdziału AWA 10 str. 48
W AWA wskazano na niepewność przeprowadzonych przez analityków Agencji rozważań. Jednocześnie ostateczne decyzje refundacyjne należą do Ministra Zdrowia. Wnioskodawca wskazuje, iż nie zachodzą okoliczności art. 13 ustawy o refundacji w związku z faktem, iż pozostałe preparaty zawierające metforminę nie będą mogły być refundowane we wnioskowanym wskazaniu, a „jedynie u pacjentów, u których z jakichkolwiek przyczyn nie może być wdrożona zmiana stylu życia”.
Należy jednakże zauważyć, iż zgodnie z wytycznymi leczenia stanów przedcukrzycowych, metformina może być stosowana jednocześnie (od rozpoznania) ze zmianą stylu życia. Biorąc pod uwagę powyższe należy uznać argumentację wnioskodawcy za niepełną. W opinii analityków Agencji, zgodnie z dyskusją przedstawioną w AWA, okoliczności art. 13 mogą zachodzić, jeśli Minister Zdrowia utrzyma obecne zapisy (wskazania refundacyjne).
Uwaga nie wpływa na wnioski z AWA.