Świadczenia gwarantowane obejmujące leczenie chorób układu oddechowego
Raport dotyczy propozycji zmian w zakresie finansowania świadczeń gwarantowanych obejmujących leczenie chorób układu oddechowego. Celem projektowanych rozwiązań jest uporządkowanie katalogu produktów rozliczeniowych, zwiększenie jednorodności klinicznej i kosztowej grup oraz bardziej adekwatne przypisanie pacjentów do właściwego poziomu opieki. Projektowane zmiany obejmują zarówno leczenie szpitalne, świadczenia możliwe do realizacji w czasie do 12 godzin, jak i świadczenia zabiegowe z obszaru ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
W obecnym katalogu funkcjonują 34 grupy JGP. Projektowany katalog obejmuje 44 grupy JGP. Zwiększenie liczby grup wynika przede wszystkim z wyodrębnienia nowych grup diagnostycznych, reorganizacji grup związanych z leczeniem zapaleń płuc, doprecyzowania grup dotyczących niewydolności oddychania, tlenoterapii i zaburzeń oddychania w czasie snu, a także wprowadzenia dodatkowych grup pediatrycznych. Zmiany te mają umożliwić bardziej precyzyjne rozliczanie świadczeń o różnym stopniu złożoności klinicznej, organizacyjnej i kosztowej.
Projektowany kierunek zmian zakłada odejście od modelu, w którym znaczna część diagnostyki i leczenia chorób układu oddechowego jest realizowana w ramach hospitalizacji całodobowej, na rzecz bardziej elastycznej struktury organizacyjnej. Hospitalizacja całodobowa powinna być zarezerwowana przede wszystkim dla pacjentów wymagających intensywnego leczenia, monitorowania, postępowania w ostrej niewydolności oddechowej, leczenia powikłań lub dostępu do pełnego zaplecza szpitalnego. Jednocześnie świadczenia diagnostyczne, kwalifikacyjne oraz część procedur zabiegowych, które nie wymagają całodobowego pobytu, mogą być realizowane w krótszych trybach organizacyjnych, w tym w czasie do 12 godzin (zwana również trybem elastycznej organizacji) albo w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.
Na podstawie przeprowadzonej symulacji szacuje się, że łączna wartość finansowania świadczeń objętych analizą wzrośnie z 3 434,6 mln zł do 3 787,1 mln zł, tj. o 352,5 mln zł, co odpowiada wzrostowi o 10,3%. Zasadnicza część szacowanego skutku finansowego dotyczy leczenia szpitalnego, w przypadku którego wartość świadczeń wzrośnie o 350,4 mln zł. W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej wartość finansowania wzrośnie o 2,2 mln zł, przy czym mimo wysokiej dynamiki procentowej wpływ bezwzględny tej części katalogu na budżet świadczeń zdrowotnych pozostaje ograniczony w porównaniu z leczeniem szpitalnym.
Największy szacowany wzrost wartości finansowania dotyczy świadczeń związanych z leczeniem zapaleń płuc, dychawicy oskrzelowej oraz POChP. W tej kategorii wartość świadczeń wzrośnie o 208,4 mln zł, co oznacza wzrost o 19,7%. Najistotniejszy wpływ bezwzględny wynika z nowego produktu DX1 Leczenie ostrych infekcji dolnych dróg oddechowych lub niepowikłanego zapalenia płuc, dla którego szacuje się wzrost wartości finansowania o 149,2 mln zł, tj. o 67,0%. Znaczący wzrost dotyczy również produktu D46 POChP i inne obturacyjne choroby układu oddechowego – diagnostyka i leczenie, w przypadku którego wartość wzrośnie o 52,6 mln zł, tj. o 54,6%.
Jedną z kluczowych zmian merytorycznych jest reorganizacja grup dotyczących zapaleń płuc. Dotychczasowe grupy D18 Zapalenie płuc nietypowe oraz D48 Zapalenie płuc proponuje się usunąć i zastąpić nową strukturą obejmującą trzy grupy: leczenie ostrych infekcji dolnych dróg oddechowych lub niepowikłanego zapalenia płuc, leczenie zapalenia płuc z określonym czynnikiem etiologicznym oraz leczenie zapalenia płuc u osób z ciężko upośledzoną odpornością. Celem tej zmiany jest zwiększenie spójności klinicznej i kosztowej grup oraz lepsze odzwierciedlenie ciężkości przebiegu choroby.
Istotne zmiany dotyczą również diagnostyki pulmonologicznej. Dotychczasowa grupa D05 Bronchoskopia została zastąpiona dwiema grupami: D05D Inwazyjno-obrazowa diagnostyka pulmonologiczna oraz D05E Kompleksowa diagnostyka pulmonologiczna. Podział ten ma lepiej odzwierciedlać zróżnicowanie kliniczne, organizacyjne i kosztowe procedur diagnostycznych oraz oddzielać świadczenia o odmiennym stopniu złożoności.
W obszarze niewydolności oddychania, tlenoterapii oraz zaburzeń oddychania w czasie snu projektowany katalog doprecyzowuje zakres produktów rozliczeniowych. Dotychczasowa grupa D36 została zawężona do diagnostyki zaburzeń oddychania w czasie snu. Jednocześnie wyodrębniono grupy obejmujące diagnostykę i leczenie przewlekłej niewydolności oddychania lub zaburzeń oddychania w czasie snu oraz kwalifikację do przewlekłej tlenoterapii. Analogiczne rozwiązania zaproponowano dla pacjentów poniżej 18. roku życia. Łącznie w obszarze niewydolności oddychania wartość finansowania wzrośnie o 19,2 mln zł, co odpowiada wzrostowi o 8,5%.
W obszarze świadczeń zabiegowych zasadnicza struktura katalogu została utrzymana dla grup D01, D02, D03 oraz D06. Zmiany dotyczą przede wszystkim dotychczasowej grupy D07 Małe zabiegi klatki piersiowej, z której wyodrębniono nową grupę D07A Zabiegi klatki piersiowej. Analogiczne rozwiązanie zaproponowano dla pacjentów pediatrycznych przez wyodrębnienie grupy PZD04A z dotychczasowej grupy PZD04. Celem tej zmiany jest ograniczenie niejednorodności kosztowej świadczeń sprawozdawanych dotychczas w ramach jednej grupy. W całym obszarze świadczeń zabiegowych szacuje się umiarkowany wzrost wartości finansowania o 19,6 mln zł, tj. o 2,0%.
W pozostałych świadczeniach zachowawczych szacuje się wzrost wartości finansowania o 132,3 mln zł, co odpowiada wzrostowi o 15,6%. Największe wzrosty dotyczą m.in. produktów D16 Zator płucny, D28 Choroby nowotworowe układu oddechowego i klatki piersiowej z powikłaniami > 3 dni, D26 Wysiękowe zapalenie opłucnej oraz D51 Odma opłucnowa. W tej części katalogu proponowane zmiany mają przede wszystkim charakter porządkujący i doprecyzowujący, ale jednocześnie skutkują istotnym przesunięciem finansowania w kierunku świadczeń bardziej kosztochłonnych.
Odrębnego komentarza wymaga obszar świadczeń szpitalnych realizowanych w czasie do 12 godzin (tzw. elastyczna organizacja świadczeń). Produkty rozliczeniowe w tej formule zostały wydzielone z dotychczasowych produktów przy założeniu, że obejmują świadczenia możliwe do realizacji co do zasady w tym samym dniu, bez konieczności klasycznego pobytu szpitalnego. Z uwagi na odmienny, mniej kosztochłonny charakter tych świadczeń, również w dotychczasowym systemie realizacje odpowiadające tego rodzaju świadczeniom były co do zasady niżej wyceniane niż świadczenia wymagające hospitalizacji i dłuższego pobytu pacjenta. W konsekwencji wyodrębnienie świadczeń o niższej kosztochłonności i przypisanie ich do odrębnych produktów rozliczeniowych skutkuje ujemnym wpływem na wartość finansowania tej części katalogu. Wynik ten nie powinien być interpretowany jako pogorszenie finansowania świadczeń, lecz jako efekt uporządkowania sposobu ich rozliczania oraz dostosowania finansowania do przewidywanego zakresu i organizacji realizacji. Z uwagi na brak możliwości jednoznacznego przełożenia danych historycznych na nowy produkt rozliczeniowy, analiza nie obejmuje grupy DEX1 Zaburzenia oddychania w przebiegu chorób nerwowo-mięśniowych i chorób restrykcyjnych klatki piersiowej.
W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej projektowane zmiany mają wspierać przesunięcie wybranych świadczeń poza lecznictwo szpitalne, w szczególności procedur o niższym ryzyku klinicznym, możliwych do wykonania bez konieczności długotrwałej obserwacji i bez potrzeby zabezpieczenia typowego dla oddziału szpitalnego. Szacuje się, że wartość finansowania AOS wzrośnie o 2,2 mln zł, tj. o 50,3%. Z punktu widzenia organizacji systemu rozwój AOS może sprzyjać skróceniu ścieżki diagnostycznej pacjenta, poprawie dostępności do wybranych procedur oraz ograniczeniu hospitalizacji wynikających głównie z uwarunkowań rozliczeniowych.
Projektowane zmiany obejmują szeroką grupę świadczeniodawców realizujących świadczenia pulmonologiczne. Łącznie analizą objęto 640 podmiotów, które zrealizowały 411,8 tys. produktów rozliczeniowych. W leczeniu szpitalnym analizą objęto 586 podmiotów oraz 402,0 tys. produktów, natomiast w AOS – 208 podmiotów oraz 9,8 tys. produktów. Oznacza to, że proponowane rozwiązania nie dotyczą wyłącznie wąskiej grupy wyspecjalizowanych realizatorów, lecz oddziałują na różne poziomy zabezpieczenia świadczeń, w tym podmioty powiatowe, wojewódzkie, kliniczne, niepubliczne oraz podmioty resortowe.
Największe znaczenie organizacyjne projektowane zmiany będą miały dla leczenia szpitalnego. W strukturze leczenia szpitalnego największą liczbę realizatorów stanowią podmioty powiatowe, gminne i miejskie – 278 świadczeniodawców, którzy zrealizowali 120,0 tys. produktów. Dla tej grupy szacuje się wzrost wartości finansowania o 157,3 mln zł, co odpowiada wzrostowi o 16,7%. Może to mieć istotne znaczenie z punktu widzenia zabezpieczenia dostępności do świadczeń pulmonologicznych na poziomie lokalnym. W przypadku podmiotów wojewódzkich, które w leczeniu szpitalnym zrealizowały największą liczbę produktów, tj. 170,1 tys., szacuje się wzrost wartości finansowania o 123,8 mln zł. W podmiotach klinicznych szacowany wzrost jest relatywnie niższy i wynosi 27,5 mln zł, tj. 4,1%.
Z punktu widzenia płatnika proponowane zmiany powinny zwiększyć przejrzystość rozliczeń oraz ograniczyć finansowanie świadczeń nieadekwatnie przypisanych do hospitalizacji całodobowej. Lepsze powiązanie taryfy z rzeczywistym zakresem świadczenia może ograniczyć sytuacje, w których przypadki proste i złożone są finansowane na zbliżonym poziomie. W dłuższej perspektywie może to sprzyjać bardziej racjonalnemu wykorzystaniu środków publicznych, pod warunkiem monitorowania efektów wdrożenia i weryfikacji taryf na podstawie rzeczywistych danych sprawozdawczych.
Przedstawione wartości mają charakter symulacyjny. Analiza obejmuje nowe produkty rozliczeniowe lub produkty o zmienionej charakterystyce, dla których nie zawsze możliwe było jednoznaczne przełożenie danych historycznych na projektowany sposób rozliczania. Wymagało to zastosowania założeń i przybliżeń analitycznych, w szczególności przy przepisywaniu świadczeń realizowanych dotychczas w ramach obowiązujących grup do nowych produktów rozliczeniowych. Rzeczywisty wpływ projektowanych zmian na organizację systemu oraz budżet świadczeń zdrowotnych będzie zależał od praktyki kwalifikacji pacjentów, struktury realizacji świadczeń po wdrożeniu zmian, gotowości organizacyjnej świadczeniodawców.
Głównym skutkiem proponowanych zmian powinno być uporządkowanie katalogu produktów, lepsze zróżnicowanie finansowania w zależności od charakteru i kosztochłonności świadczeń oraz stworzenie warunków do bardziej elastycznej organizacji udzielania świadczeń, w tym przez rozwój świadczeń realizowanych w czasie do 12 godzin i wybranych świadczeń AOS.
Uwagi do raportu można zgłaszać w terminie 7 dni od dnia jego opublikowania, a w związku z przypadającymi w tym okresie dniami wolnymi od pracy do 12 czerwca 2026 r. za pomocą Formularza do składania uwag, przesyłając go na adres:
W przypadku zgłaszania uwag dotyczących wysokości proponowanych taryf, ze względu na pilny charakter prac prosimy o dołączenie własnej kalkulacji kosztów uzasadniającej inną propozycję.
Jeżeli nie został użyty podpis elektroniczny, prosimy – oprócz przesłania uwag drogą mailową – o złożenie wypełnionego i własnoręcznie podpisanego Oświadczenia o powiązaniach branżowych w siedzibie Agencji (ul. Przeskok 2, 00-032 Warszawa) bądź przesłanie go pocztą lub kurierem na adres Agencji.
Formularz do pobrania oraz instrukcja jego wypełnienia i przesłania znajdują się w miejscu publikacji raportów.
Przekierowanie do miejsca publikacji raportów
Pobierz Raport
Zebrane komentarze i sugestie zostaną omówione podczas posiedzenia Rady ds. Taryfikacji i opublikowane w BIP AOTMiT na okres 6 miesięcy. Następnie, zgodnie z art. 31lb ust. 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Rada wyda stanowisko, a Prezes Agencji – po uzyskaniu zgody Ministra Zdrowia – określi taryfy świadczeń w formie obwieszczenia.
