Materiały 2021

1.

Prof. dr hab. Barbara Steinborn Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Wieku Rozwojowego UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

rozdz. 5.3.1 str. 91 Dotyczy: komentarz odnosi się do kwestii zasadności leczenia chorych przedobjawowych. Ekspert wskazała, że wystąpienie objawów u chorych świadczy o nieodwracalnej degeneracji neuronów, dlatego należy natychmiast rozpocząć leczenie niemowląt z 1-4 kopiami genu SMN2, u których rozpoznano SMA na podstawie badań przesiewowych (Glascock 2020). Dodatkowo w komentarzu odniesiono się do wyników badania RAINBOWFISH, wskazując, że choć wyniki ww. badania mogą byćograniczone, to jednoznacznie potwierdzają konieczność włączenia chorych przedobjawowych do leczenia. Z uwagi na powyższe zdaniem Pani Profesor w oparciu o dane kliniczne, jak i własne obserwacje, nie należy pozbawiać przedobjawowych chorych dostępu do leczenia. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

2.

Dr hab. n. med. Maria Jędrzejowska Klinika Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) w Warszawie.

152_UW_FORM_ OT.4231.52.2021_M_Jedrzejowska

Uwaga została zgłoszona jako uwaga do analiz wnioskodawcy, stąd została pozostawiona bez rozpatrzenia.

3.

Dr. n. med. Anna Łusakowska Koordynator Polskiego Rejestru Pacjentów z SMA Katedra i Klinika Neurologii WUM w Warszawie.

rozdz. 4.1.3.2 str. 47 Dotyczy: bezpieczeństwa i skuteczności wszystkich obecnie stosowanych terapii modyfikujących przebieg choroby (nusinersen, Zolgensma, Evrysdi). Wskazano, że grupa pacjentów stosujących lek Evrysdi w ramach badań klinicznych była liczna, pomimo iż terapia dotyczy choroby rzadkiej i łącznie objęła ponad 400 pacjentów. Wskazano też, iż lek jest bezpieczny, wywołuje łagodne działania niepożądane, nie prowadzące do wyłączenia pacjentów z badań. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Rozdz. 5.3.1. str. 91 i str. 26 (tabela 13) Dotyczy: wpływu odpowiedniej edukacji pacjenta i opiekunów, wizyt kontrolnych w ośrodkach sprawujących opiekę nad pacjentem z SMA na poprawę „compliance”. Komentarz nie wpływa na wnioskowanie.

4.

Dr n. med. Elżbieta Czyżyk Klinika Neurologii Dziecięcej i Pediatrii Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 w Rzeszowie.

Rozdz. 5.3.1 str. 91 Dotyczy: komentarza analityków Agencji, w którym wskazano, iż leczenie chorych bezobjawowych generuje koszty, wpływa na bezpieczeństwo, a nie ma wpływu na efekty zdrowotne. Ekspert, w oparciu o dane kliniczne i przedkliniczne, wskazała, iż wiek włączenia pacjentów z SMA do leczenia jest kluczowy dla osiągnięcia maksymalnych efektów terapeutycznych. Analitycy Agencji pragną wskazać, iż uwaga odnosiła się również do populacji pacjentów z SMA typu 4 i pozostają przy stanowisku przedstawionym w AWA. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

5.

Dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska-Jóźwiak Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Zdrowia Dziecka.

152_UW_FORM_ OT.4231.52.2021_K_Kotulska_Jozwiak

Uwaga została pozostawiona bez rozpoznania ze względu na brak podpisu.

6.

Ewa Nosarzewska-Lewandowska – Biogen Poland.

Rozdz. 3.3 str. 19 Dotyczy: oszacowań Agencji dotyczących liczby pacjentów, którzy zakończyli udział w programie lekowym B.102. Analitycy Agencji przeprowadzili oszacowania na podstawie danych NFZ. Należy zauważyć, iż dane te mogą nie zawierać części informacji dotyczących świadczeń nierozliczonych, stąd może wynikać różnica pomiędzy danymi pochodzącymi od płatnika a danymi pochodzącymi z danych Zespołu Koordynacyjnego. Uwaga zasadna, nie wpływa na wnioskowanie.

7.

Kacper Ruciński Członek Rady Strategicznej Fundacja SMA p>

152_UW_FORM_ OT.4231.52.2021_K_Rucinski

Uwagi zostały pozostawione bez rozpoznania ze względu na brak dostarczenia deklaracji konfliktu interesów.

8.

Krzysztof Stanisław Adamcewicz Przedstawiciel firmy Roche Registration GmbH.

Str. 26 Dotyczy: opinii eksperckich w zakresie potencjalnych problemów związanych ze stosowaniem ocenianej technologii. Sposób przechowywania leku 1) Wnioskodawca wskazał, iż pomimo konieczności przechowywania leku w lodówce, ostatecznie dla większości chorych doustne podanie może stać się preferowaną drogą podania, z uwagi na fakt, iż umożliwia wyeliminowanie inwazyjnej drogi podania nusinersenu. Ponadto wnioskodawca podkreślił, że dla niektórych chorych z przeciwwskazaniem do stosowania nusinersenu, rysdyplam może być jedyną refundowaną opcją leczenia. Zmniejszona płodność u mężczyzn 2) Wnioskodawca wskazuje, że wpływ leku Evrysdi na płodność mężczyzn nie był badany, a zmniejszoną płodność podczas leczenia zaobserwowano jedynie w badaniach przedklinicznych (na zwierzętach). Stosowanie się do zaleceń 3) Wnioskodawca w oparciu o dane z dokumentu CDER 2020 wskazuje, że w grupie RYS nie odnotowano przypadków pacjentów non compliance, podczas gdy w grupie BSC zjawisko to zaobserwowano u 1,7%. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Zdaniem wnioskodawcy z uwagi na konsekwencje nieleczonej choroby, mało prawdopodobne jest, aby pacjenci lekceważyli konieczność przyjmowania leku. Co więcej wnioskodawca przetoczył również uwagę NICE w której wskazano, że doustne podanie leku powinno prowadzić do większego przestrzegania leczenia. Uwagi nie wpływają na wnioskowanie.

9.

prof. dr hab. Anna Kostera-Pruszczyk

Kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Str. 48, pkt 4.1.3.2

Dotyczy: komentarz odnosi się do uwagi analityków Agencji w kwestii zasadności leczenia chorych przedobjawowych, u których nie występują objawy.

Ekspert, powołując się na dostępne dane literaturowe (badania kliniczne i obserwacyjne) wskazała, że najwyższą skuteczność leczenia SMA zaobserwowano u pacjentów rozpoczynających leczenie w okresie przedobjawowym. Profesor Anna Koster-Pruszczyk podkreśla, że terapia pacjentów przedobjawowych istotnie i pozytywnie wpływa na efekty zdrowotne i może doprowadzić do całkowitej lub niemal całkowitej korekty fenotypu nawet u dzieci, u których liczba kopii genu SMN2 mogłaby wskazywać na najcięższą formę SMA typu 1.
Analitycy Agencji pragną zaznaczyć, iż w przypadku leczenia pacjentów przedobjawowych, występuje okres, w którym pacjenci nie odnoszą korzyści z terapii, ze względu na fakt, iż w przypadku łagodnych fenotypów objawy pojawiają się w późniejszym okresie życia. Ten fakt powinien był być uwzględniony w modelowaniu ekonomicznym - dla jego poprawności konieczne jest uwzględnienie m.in. momentu czasowego ponoszenia kosztów w korelacji z uzyskiwaniem efektów.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

1.

Ewelina Raczkowska

1 uwaga
Uwaga dotyczy komentarz Analityków Agencji odnośnie nieuwzględnienia w przeglądzie systematycznym czwartej dawki w leczeniu indukcyjnym w przypadku braku odpowiedzi. Agencja podtrzymuje powyższe stanowisko w odniesieniu do zapisów wnioskowanego programu lekowego.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

2 uwaga
Uwaga dotyczy komentarza Analityków Agencji, że w kryteriach włączenia do badania VISIBLE II kwalifikowani są pacjenci z umiarkowana lub ciężką postacią choroby Leśniowskiego-Crohna, natomiast wnioskowany program lekowym dotyczy jedynie pacjentów z ciężką postacią choroby. Agencja podtrzymuje powyższe stanowisko w odniesieniu do zapisów wnioskowanego programu lekowego. Należy jednak podkreślić, że zgodnie z ChPL Entyvio lek jest wskazany w leczeniu dorosłych pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna o nasileniu umiarkowanym lub ciężkim.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

3 uwaga
Uwaga dotyczy komentarza Analityków Agencji, że w badaniu VISIBLE II i GEMINI II włączani są pacjenci z rozpoznaną chorobą Leśniowskiego-Crohna co najmniej 3 miesiące przed kwalifikacją do badania. We wnioskowanym programie lekowym nie ma zawężenia co do czasu diagnozy przed kwalifikacją do programu. Powyższe stwierdzenie Agencji jest zasadne w odniesieniu do kryteriów kwalifikacji badań oraz programu lekowego.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

4 uwaga
Uwaga dotyczy komentarza Analityków Agencji, że w badaniu VISIBLE II w 6 tygodniu chorzy rozpoczęli leczenie podtrzymujące wedolizumabem do podania podskórnego (ciekły roztwór 108 mg wedolizumabu dostarczany w objętości 0,68 ml w ampułko-strzykawkach do wstrzyknięć podskórnych co 2 tygodnie). Wnioskowany produkt leczniczy Entyvio dotyczy roztworu do wstrzykiwań we wstrzykiwaczu półautomatycznym. Wnioskodawca podkreślił, że nie należy różnicować skuteczności i bezpieczeństwa leku w zależności od rodzaju wstrzykiwacza.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

5 uwaga
Uwaga dotyczy komentarza Analityków Agencji, że w badaniu GEMINI II do analizy nie włączono wszystkich punktów końcowych, dotyczących skuteczności i jakości życia, które były zdefiniowane inaczej niż w badaniu VISIBLE II lub dla których nie przedstawiono wyników niezbędnych do przeprowadzenia porównania pośredniego. Agencja podtrzymuje stanowisko, że zasadne jest wyszczególnienie wyników dla wszystkich punktów końcowych we włączonych badaniach w zakresie zgodnym z przyjętymi kryteriami włączenia wraz z podaniem wyników, bez względu na możliwość przeprowadzenia porównania pośredniego.
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

6 uwaga
Uwaga dotyczy Komentarza Analityków Agencji odnośnie analizy parametrów bezwzględnych RD dla danych dychotomicznych przedstawiona w analizie klinicznej, która wydaje się być niewystarczająca. Należy mieć na uwadze, że dla wyników o charakterze dychotomicznym powinien być obliczany parametr względny ilorazu szans (OR). Jednakże w uzasadnieniu wnioskodawca podał, że ”odstąpiono od obliczania parametru OR ze względu na brak możliwości odtworzenia metody obliczeń zastosowanej przez autorów analizy do obliczenia RD.”
Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

7 uwaga
Uwaga dotyczy Wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii i Konsultanta Krajowego w dziedzinie Gastroenterologii: „W wytycznych podkreślono, że skuteczność wedolizumabu została wykazana zarówno w indukcji, jak i podtrzymaniu remisji. Wytyczne wskazują na możliwość zmiany drogi podania wedolizumabu z dożylnej na podskórną.” Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

8 uwaga
Dotyczy komentarza Agencji, o braku w analizie wrażliwości scenariusza z założeniem, w którym wizyty ambulatoryjne odbywają się częściej, jeśli lekarz uzna za to za konieczne np. w początkowym okresie leczenia, w celu kontroli prawidłowości stosowania leku. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

9 uwaga
Uwaga dotyczy przedstawienia warunków finansowania wnioskowanego leku ze środków publicznych w krajach UE i EFTA na dzień złożenia wniosku. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

1.

Ewelina Raczkowska
Takeda Pharma Sp. z o.o.

Uwaga nr 1 do rozdziału 4.1.4.
Uwaga dotycząca porównania WED i.v., WED s.c. i PLC na podstawie badania VISIBLE I, porównania pośredniego WED s.c. vs WED i.v. na podstawie badań VISIBLE I i GEMINI I oraz wnioski z rekomendacji PBAC 2020.

Uwaga zasadna, nie wpływa na wnioskowanie AWA.

Uwaga nr 2 do rozdziału 4.3.
Uwaga dotycząca braku badań dotyczących skuteczności praktycznej i bezpieczeństwa praktycznego oraz badań obserwacyjnych.

Uwaga zasadna, nie wpływa na wnioskowanie AWA.

Uwaga nr 3 do strony 100 
Uwaga odnosi się do informacji dotyczących refundacji ocenianej technologii w innych krajach.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie AWA.

1.

Katarzyna Holcman

Uwaga stanowi dyskusję z oceną syntezy wyników w przeglądzie systematycznym wnioskodawcy.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

2.

Katarzyna Baranow

Uwaga 1
Wnioskodawca informuje o akceptacji poprawek wprowadzonych przez analityków Agencji w modelu ekonomicznym.

Uwagi 2 i 3 stanowią dyskusję ze wskazanymi przez analityków AOTMiT niespójnościami w szacunkach populacji docelowej.

Analitycy Agencji nie wskazywali w AWA, że 111 pacjentów kwalifikuje się do „natychmiastowego” objęcia leczeniem w ramach programu lekowego. 111 pacjentów leczono w latach 2014-2020. Zgodnie z bazą NFZ (dane do 31.12.2020 r.) obecnie żyje 57 pacjentów, z czego 21 zdiagnozowano w 2020 r.

Szacunki wnioskodawcy określają wielkość populacji stosującej wnioskowany lek na XX XX XXX XXX, odpowiednio w pierwszym i drugim roku analizy. Szacunki wnioskodawcy oparto jednak na opiniach eksperckich. Na podstawie danych NFZ można stwierdzić, że wynik inkrementalny BIA wnioskodawcy może być znacznie zawyżony.

Analitycy podtrzymują swoje stanowisko wyrażone w AWA.

1.

Katarzyna Klos
-
AOP Orphan
Pharmaceuticals Poland
Sp. z o.o.

W komentarzu do analizy weryfikacyjnej przedstawiono uzasadnienie dla złożenia wniosku refundacyjnego jedynie dla dawki 18 mg leku Wakix.

Zgodnie z wynikami analiz farmakoekonomicznych załączonych do przedmiotowego wniosku, Wakix ma porównywalną skuteczność kliniczną względem komparatorów: metylofenidatu, modafinilu oraz hydroksymaślanu sodu.

W ChPL Wakix nie zamieszczono informacji o możliwości dzielenia leku Wakix 18 mg.

Zgodnie z przekazaną Agencji opinią URPL oraz dokumentami EMA, dopuszczona do obrotu tabletka Wakix 18 mg, nie może być dzielona.

Wnioskodawca nie przekazał Agencji żadnych opinii ekspertów klinicznych, potwierdzających możliwość leczenia pacjentów za pomocą leku Wakix, wyłącznie pod postacią tabletek 18 mg. W związku z powyższym nie jest możliwa weryfikacja przedstawionej opinii.

W otrzymanych przez Agencje opiniach ekspertów klinicznych jednoznacznie wskazano, iż leczenie Wakix powinno być prowadzone zgodnie z dawkowaniem z ChPL, gdzie bezpośrednio wskazano na zastosowanie tabletek 4,5 mg.

Wnioskodawca nie przekazał Agencji żadnych dokumentów, potwierdzających refundacje w innych krajach leku Wakix jedynie w dawce 18 mg. W związku z powyższym nie jest możliwa weryfikacja przedstawionej opinii.

W załączonych do przedmiotowego wniosku refundacyjnego dokumentach, dotyczących refundacji leku Wakix w innych krajach wskazano, iż finansowaniem ze środków publicznych objęte są obie prezentacje leku Wakix: 18 mg i 4,5 mg (kraje: Słowenia, Francja, Hiszpania, Holandia, Luksemburg, Niemcy).

Agencja podtrzymuje wskazane w AWA wątpliwości dotyczące możliwość leczenia zgodnie z dawkowaniem wskazanym w ChPL Wakix, przy objęciu refundacją wyłącznie tabletek po 18 mg.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

1.

Małgorzata Konopka-Pliszka

Pfizer Polska Sp. z o.o.

Uwaga nr 1.: stanowi uzupełnienie wątpliwości wskazanych w AWA przez analityków Agencji dotyczących wnioskowanej populacji. Wnioskodawca przedstawił dodatkowe wyjaśnienie dotyczące rozbieżności między treścią wnioskowanego programu lekowego a populacją uwzględnioną w badaniach włączonych do analizy wnioskodawcy. Uwaga nie wpływa na wnioskowania AWA.

W uwadze nr 2.: Wnioskodawca przedstawił dodatkowe uzasadnienie dotyczące odstąpienia od przeprowadzenia porównania pośredniego wnioskowanej technologii z jednym ze wskazanych komparatorów: karboplatyną. Uwaga nie wpływa na wnioskowania AWA.

Uwaga nr 3.: odnosi się do przyjętego założenia dotyczącego braku różnic w wynikach AE z perspektywy NFZ oraz wspólnej. Agencja podtrzymuje swoje stanowisko odnośnie pominięcia części kosztów medycznych, które ponoszą pacjenci. Założenie odnośnie braku istotnego wpływu na wyniki AE wydaje się zasadne. Uwaga nie wpływa na wnioskowania AWA.

Uwaga nr 4.: stanowi wyjaśnienie dotyczące przyjętych założeń w analizie ekonomicznej wnioskodawcy, dotyczących modelowania czasu stosowania ocenianej interwencji. Uwaga nie wpływa na wnioskowania AWA.

Uwaga 5.: stanowi wyjaśnienie przyjętych założeń dotyczących modelowania przeżycia całkowitego (OS). Uwaga nie wpływa na wnioskowania AWA.

W uwadze nr 6.: Wnioskodawca przyznaje rację analitykom Agencji odnośnie wskazanemu ograniczeniu analizy wpływu na budżet, dotyczącemu oszacowania populacji docelowej (brak uwzględnienia pacjentów, którzy obecnie mają wskazania do leczenia TALA we wnioskowanym programie lekowym i włączenie do oszacowań wyłącznie nowych pacjentów w kolejnych latach analizy). Wnioskodawca uznał, iż oszacowanie kosztów ponoszonych przez płatnika publicznego dla pierwszego roku może być zaniżone. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z AWA.

W uwadze nr 7.: Wnioskodawca powtarza argumentację dotyczącą uwzględnienia komparatorów w AWB odnosząc się do fragmentu dot. niespójności komparatorów między analizami. Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

1.

Prof. Iwona Hus

Dotyczy: nieuwzględnienia wśród czynników rokowniczych stanu mutacji IGVH.

Pani Profesor podkreśliła, iż stan mutacji IGVH uważany jest obecnie za najważniejszy czynnik prognostyczny w odniesieniu do całkowitego przeżycia chorych na PBL.

2.

Krzysztof Kornas AstraZeneca Pharma Poland Sp. z o.o.

Dotyczy: uwzględnienia terapii skojarzonej wenetoklaksem i obinutuzumabem w roli komparatora w 1 linii leczenia PBL ze względu na objęcie finansowaniem od 1 listopada 2021 roku.

Wnioskodawca przedstawił wyniki porównania pośredniego skuteczności i bezpieczeństwa AKA z schematem WEN+OBI

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy.

1.

Grzegorz Bartolik

Dotyczy: użycia słowa „wnioskowane” w kontekście grupy limitowej.

Jest to standardowe sformułowanie wykorzystywane w raportach Agencji.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie z analizy.

2.

Krzysztof Adamcewicz Przedstawiciel wnioskodawcy

3.

Joanna Konarzewska-Król Dyrektor Fundacji Onkologicznej Nadzieja

4.

Anna Kupiecka Fundacja Onkocafe-Razem Lepiej

1.

dr hab. n. med.
Beata Mrozikiewicz-Rakowska

Prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran

Uwaga dotyczy oceny Agencji odnoszącej się do wyników analizy klinicznej Wnioskodawcy, Pani Profesor wskazuje, że na podstawie przedstawionych wyników , nie można zgodzić się ze stwierdzeniem, iż wnioskowana technologia nie wykazuje przewagi nad dostępnymi opcjami terapeutycznymi.

Analitycy pragną wyjaśnić, iż główna analiza Wnioskodawcy została oparta na badaniu Lev-Tov 2020 (NCT03249909), które zaprojektowano jako nieporównawcze nierandomizowane badanie bez zaślepienia. Badanie było zaprojektowane również jako „non inferiority” – oznacza to, że badacze nie zakładali możliwości wykazania przewagi nowej technologii. Badanie to dotyczy oceny efektów związanych ze stosowaniem opatrunku Exufiber Ag+ oraz opatrunku Aquacel Ag Extra porównując stan kliniczny przed i po leczeniu w każdej z populacji, jednak nie porównując ze sobą tych wyników. Uwagę zwraca duża rozbieżności w liczebności populacji zakwalifikowanej wyjściowo do udziału w badaniu w poszczególnych grupach, jak również w rodzaju ran, które występowały u uczestników. Istotne klinicznie punkty końcowe zostały uwzględnione w badaniu Lev-Tov 2020, jednak ze względu na heterogeniczność analizowanej populacji oraz sposób zaprojektowania badania niemożliwe jest porównanie i analiza statystyczna uzyskanych wyników. Analitycy podkreślają, że wyniki badania Lev-Tov 2020 wskazują na jednakowe tempo gojenia się ran przy zastosowaniu obu opatrunków. Tym samym nie ma podstaw do uznania przedstawionych wyników, jako dowodów na wyższość ocenianej technologii.

Ponadto, Wnioskodawca wskazuje wyższość wnioskowanej interwencji nad opcją alternatywną opierając się głównie na opiniach wybranych przez siebie ekspertów, wynikach badania jednoramiennego oraz wynikach badań marketingowych i kwestionariuszowych, a nie dowodach naukowych sklasyfikowanych jako najwyższej jakości i wiarygodności według wytycznych HTA. Jedyne badanie RCT (NCT0 2921750) nie porównywało ocenianej interwencji i wskazanego przed wnioskodawcę komparatora, a jedynie technologię ich wykonania (Hydrolock vs Hydrofiber). Pierwszorzędowy punkt końcowy, tj. wyrażone w postaci mediany procentowe zmniejszenie powierzchni rany, po zakończeniu leczenia względem wartości wyjściowej nie pozwala w jednoznaczny sposób ocenić różnic w skuteczności analizowanych technologii, przede wszystkim ze względu na zróżnicowany zakres wielkości ran wśród badanych pacjentów i wiele innych istotnych czynników klinicznych warunkujących naturalny przebieg procesu gojenia. Oceniono, że opatrunek Exufiber jest lepszą opcją terapeutyczną od Aquacel Extra w zakresie różnic istotnych statystycznie pod względem łatwości usunięcia opatrunku z rany, zdolności do absorbcji i retencji wysięku. Należy jednak podkreślić, że pomiary wymienionych cech, wskazywały na różnice w zakresie punktów dotyczących oceny właściwości wyrobu, a nie efektu klinicznego i opierały się na wynikach badania ankietowego wśród klinicystów, co nie stanowi dowodu wysokiej wiarygodności. Z tego względu uzyskane w badaniu NCT 02921750 wyniki nie wskazują na klinicznie istotną wyższość ocenianej technologii (Hydrolock) nad technologią alternatywną (Hydrofiber).

Przede wszystkim należy jednak zaznaczyć, iż brak jest dowodów porównujących ocenianą technologię z najbardziej adekwatną (zgodnie z kryteriami selekcji potencjalnych komparatorów, zastosowanej przez Wnioskodawcę) opcją alternatywną wskazaną przez Analityków, dlatego też nie istnieją podstawy do wnioskowania na temat różnic między opatrunkiem Exufiber Ag+ i właściwym komparatorem.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

2.

Anna Szwala-Haberko Pielęgniarka

W uwadze wskazano, że wnioskowana technologia jest bardzo dobrym opatrunkiem dla pacjentów z trudno gojącymi się ranami. Podkreślono, że pacjenci powinni mieć możliwość skorzystania z refundacji opatrunku Exufiber Ag+.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

3.

Marcin Malka
Chirurg ogólny, Angiolog Dyrektor medyczny - Klinika Leczenia Ran PODOS

Uwaga 1:
W uwadze wskazano, że opatrunki specjalistyczne, w tym Exufiber Ag+, są stosowane nie tylko w ramach procedur NFZ, ale także w prywatnych ośrodkach. Refundacja Exufiber Ag+ umożliwiłaby większą redukcję kosztów ponoszonych przez pacjenta także w ośrodku prywatnym i umożliwiłaby leczenie większej liczbie chorych, także poza NFZ.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 2:
W uwadze podkreślono potrzebę dodania kolejnego produktu do listy opatrunków chłonnych ze srebrem, ponieważ dotychczas jest tylko jeden opatrunek, na rynku którym można wypełniać rozległe rany z dużym ubytkiem tkanek (odleżyny, rany z kieszeniami) tj. Aquacel Ag+ Extra.
W opinii Analityków Agencji opatrunek Aquacel Ag+ Extra jest najistotniejszym komparatorem względem którego powinna być porównana oceniana interwencja. Wnioskodawca jednak nie uwzględnił opatrunku Aquacel Ag+ Extra jako komparatora w AKL i AE.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

4.

Aleksandra Ross
Licencjat pielęgniarstwa, licencjonowany hirudoterapeuta i larwoterapeuta

W uwadze przedstawiono opinię o dobrych efekty stosowania Exufiber Ag+, podkreślono wysoki koszt terapii i brak refundacji.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

5.

Bogumiła Aziewicz-Gabis
Mgr pielęgniarstwa, licencjonowany hirudoterapeuta i larwoterapeuta

W uwadze przedstawiono opinię o wymiernych efektach stosowania i unikalność opatrunku Exufiber Ag+. Podkreślono również brak refundacji.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

6.

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz
Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im K. Marcinkowskiego

Pan Profesor w załączonej uwadze podzielił się doświadczeniem klinicznym i przedstawił własną opinię na temat stosowania opatrunków specjalistycznych wymienionych w analizie weryfikacyjnej.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

7.

Magdalena Szatan

Uwaga 1:
Dotyczy analizy klinicznej Wnioskodawcy i przedstawia obserwacje z własnej praktyki dotyczące funkcjonalności i właściwości antybiofilmowych opatrunku Exufiber Ag.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 2:
Dotyczy analizy ekonomicznej Wnioskodawcy i zawiera opinię odnośnie czasu trwania i kosztów terapii z zastosowaniem opatrunku Exufiber Ag.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

8.

Aleksandra Jakubiak
Marketing Manager, Pełnomocnik Mölnlycke Health Care

Uwaga 1:
W uwadze wskazano, iż na stronie BIP Agencji opublikowano wersje analiz HTA Wnioskodawcy, w których ukryto dane ekonomiczne wykazujące wysoką kosztową efektywność wnioskowanego opatrunku i oszczędności dla NFZ oraz pacjenta, a także ujawniono dane, których Wnioskodawca planował nie upubliczniać. Pani Aleksandra Jakubiak poprosiła o dogłębną analizę zgłoszonych komentarzy, gdyż według jej opinii Analiza Weryfikacyjna Agencji zawiera liczne błędy.

Ze względu na to, iż Pani Aleksandra Jakubiak przedstawia jakoby to Agencja celowo ukryła dane, które Wnioskodawca chciał udostępnić do wiadomości publicznej oraz udostępniła dane, których nie planował ujawniać, Analitycy pragną przedstawić szczegóły związane z publikacją analiz HTA Wnioskodawcy.

Na stronie BIP Agencji opublikowano wersje analiz HTA Wnioskodawcy, które Pani Pełnomocnik dostarczyła Agencji z opóźnieniem, co zostało szczegółowo opisane poniżej.

Przede wszystkim należy wskazać, iż do złożonego wniosku refundacyjnego nie załączono wersji analiz HTA Wnioskodawcy z określonym zakresem danych podlegających wyłączeniu jawności. Należy podkreślić, iż Wnioskodawca ma prawo w swoich analizach zakreślić dane, które utrzymuje w tajemnicy, nie jest to jednak jego obowiązkiem, dlatego też jeśli Wnioskodawca nie chce ujawnić konkretnych treści, powinien to określić od samego początku prowadzonego postępowania. W związku z zaistniałą sytuacją Agencja wystąpiła do Wnioskodawcy z prośbą o dostarczenie zabezpieczonych do publikacji wersji analiz HTA, zawierających ewentualne stosowne zakreślenia. Należy jednak podkreślić, że wyłączeniu jawności mogą podlegać ściśle określone dane. W wyniku odpowiedzi na prośbę Agencji, Pani Pełnomocnik na około tydzień przed zakończeniem oceny wyrobu medycznego przesłała analizy z bardzo obszernym zakreśleniem treści, które w wielu przypadkach z całą pewnością nie stanowią danych podlegających wyłączeniu jawności, tj. posiadających wartość gospodarczą dla przedsiębiorstwa. Wnioskodawca w zupełnie dowolny sposób zakrył treści neutralne według Analityków, włączając w to m.in. niewskazujące na tajemnicę przedsiębiorcy, jednak nieprzychylne Wnioskodawcy, opinie Analityków cytowane w dokumencie stanowiącym odpowiedź na wezwanie do uzupełnienia wymagań minimalnych, fragmenty przytaczanych przez Analityków dostępnych powszechnie aktów prawnych, treści pochodzące z wytycznych HTA itp. W związku z tym, Agencja poprosiła Wnioskodawcę o ponowną analizę zakresu dostarczonych zakreśleń, mając na uwadze niezasadne utajnianie danych powszechnie dostępnych. Wnioskodawca przesłał Agencji kolejną, roboczą wersję swoich analiz pytając, czy tym razem poprawnie dokonano zakreśleń. Należy jednak podkreślić, iż nie jest rolą i w kompetencjach Agencji wskazywać Wnioskodawcy, co stanowi jego tajemnicę. Mając na uwadze powyższe, w Analizie Weryfikacyjnej Agencji (AWA) zakryto dane zgodnie z wolą Wnioskodawcy, jednak nie utajniając danych, które z całą pewnością są dostępne publicznie. Pani Pełnomocnik zaakceptowała zakreślenia przed publikacją AWA. Ponadto, druga wersja zakreślonych analiz HTA wpłynęła do Agencji tuż przed publikacją AWA, co ze względu na dotrzymanie terminów prowadzonego procesu uniemożliwiło Analitykom wcześniejszą weryfikację zgodności dostarczonych wersji z wersjami pierwotnie załączonymi do wniosku i dla których wykonano ocenę. Mając na uwadze powyższe, aby nie dopuścić do ewentualnych niezgodności, opublikowano pierwszą wersję zakreślonych analiz HTA, które dostarczył Wnioskodawca i co do których Analitycy mieli pewność, iż są zgodne z wersjami dołączonymi do wniosku. Nie jest więc prawdą to, co napisała w uwadze Pani Pełnomocnik próbując przypisać Agencji odpowiedzialność za ukrycie danych, które Wnioskodawca sam utajnił i przedstawiając Wnioskodawcę jako stronę poszkodowaną w tej kwestii.

W uwadze wskazano także, iż ukryte dane ekonomiczne wykazują wysoką efektywność kosztową ocenianego opatrunku, jednak, tak jak wskazano w AWA, nie było podstaw do wykonania analizy użyteczności kosztów, wyniki odnoszą się do niewłaściwego komparatora, nieprawidłowo skalkulowano i zaniżono koszt jednostkowy opatrunku Exufiber Ag+ ponoszony przez płatnika publicznego, analizę oparto o wyniki badania nieporównawczego, ponadto oszczędności wynikały głównie z rzadszej częstotliwości zmiany opatrunku, na co brak wiarygodnych dowodów, a przedstawione wyniki dotyczące częstotliwości zmiany są niejasne i pozostawiają wątpliwości, czego dowodzą również wyjaśnienia Pani Pełnomocnik, opisane w uwadze nr 9.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 2:
W uwadze przedstawiono dodatkowe wyjaśnienia dotyczące sposobu wyboru komparatora do analiz i przyczyn jego zmiany w trakcie procesu analizy weryfikacyjnej Agencji.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 3:
Uwaga stanowi komentarz odnośnie rodzaju i jakości materiału dowodowego zaprezentowanego w analizach. Wnioskodawca podkreślił, że stanowiska ekspertów klinicznych są zbieżne z wnioskami raportu HTA.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 4:
Dotyczy błędnego sformułowania opisu punktu końcowego w tabeli 28 (str. 119, rozdział 4.2.1.1).
Oceniany punkt końcowy opisano: „Częstotliwość zmian opatrunku pomiędzy wizytami: konieczność zmiany opatrunku w ciągu 7 dni”. Poprawny zapis to: „Częstotliwość zmian opatrunku pomiędzy wizytami (zmiany opatrunku/7dni)”.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 5:
Uwaga dotyczy wyboru techniki analitycznej analizy ekonomicznej (AE) Wnioskodawcy. Pani Aleksandra Jakubiak wskazuje, że technika analityczna została wybrana zgodnie z wymaganiami minimalnymi dla analiz HTA, określonymi w Rozporządzeniu.

Analitycy przyznają, iż zgodnie z §5 ust. 2 Rozporządzenia, AE powinna zawierać: (…) 2) oszacowanie kosztu uzyskania dodatkowego roku życia skorygowanego o jakość, wynikającego z zastąpienia technologii opcjonalnych, w tym refundowanych technologii opcjonalnych, wnioskowaną technologią; 3) oszacowanie kosztu uzyskania dodatkowego roku życia, wynikającego z zastąpienia technologii opcjonalnych, w tym refundowanych technologii opcjonalnych, wnioskowaną technologią – w przypadku braku możliwości wyznaczenia kosztu, o którym mowa w pkt 2 (…).

Powyższe wymagania mogą być jednak spełnione tylko wtedy, gdy istnieją dowody naukowe pozwalające na przeprowadzenie analizy użyteczności bądź efektywności kosztów. Wnioskodawca wykonał co prawda analizę użyteczności kosztów, jednak w opinii Analityków zupełnie bezpodstawnie, dlatego też AE Wnioskodawcy została oceniona jako niepoprawna. Wnioskodawca w swojej analizie manipuluje danymi pochodzącymi z różnych badań i dotyczącymi różnych opatrunków. Z jednej strony wybrał konkretny komparator i na podstawie badania (z zamierzenia nieporównawczego) uwzględniającego ten komparator, wykonał analizę użyteczności kosztów, z drugiej zaś strony wyciąga wnioski i argumentuje wyższość ocenianego wyrobu medycznego porównując go do technologii wykonania grupy opatrunków (Hydrofiber), jednak w tym przypadku także, chociaż dostępne były wyniki badania RCT, nie dowodzą one w wiarygodny sposób o wyższości technologii Hydrolock nad Hydrofiber ze względu na to, iż jedyne różnice istotne statystycznie dotyczyły wyników badania ankietowego wśród klinicystów.

Wnioskodawca wskazuje także, iż niemożliwym było przeprowadzenie analizy minimalizacji kosztów, gdyż zgodnie z Rozporządzeniem dopuszcza się jej wykonanie tylko w przypadku (…) wykazania terapeutycznej równorzędności wyników zdrowotnych pomiędzy technologią wnioskowaną a technologią opcjonalną (…). Zgodnie z wyborem komparatora dokonanym przez Wnioskodawcę, dysponował on wynikami badania, choć nieporównawczego, jednak zaprojektowanego w taki sposób, aby udowodnić, że wnioskowany opatrunek nie jest mniej skuteczny od opcji alternatywnej wskazanej przez Wnioskodawcę. Wyniki wymienionego badania wskazują ponadto, iż w zakresie badanych punktów końcowych nie odnotowano istotnych różnic, stąd niezrozumiałe dla Analityków jest podtrzymywane stanowisko o braku dowodów na równorzędność porównywanych technologii i doszukiwanie się jej wyższości wobec braku wiarygodnych dowodów. Jak podkreślono w AWA, dokonując oceny wyrobu medycznego należy mieć na uwadze trudności w dostępności wysokiej jakości dowodów naukowych. W opinii Analityków, wobec przedstawionego w AKL materiału dowodowego, bardziej racjonalnym podejściem oceny byłoby wskazywanie na równorzędność opatrunków w zakresie skuteczności niż bezpodstawne przekonywanie o jego wyższości.

Analitycy zgodnie ze stanowiskiem przedstawionym w AWA podtrzymują, że na podstawie dowodów przedstawionych w AKL Wnioskodawcy, nie ma podstaw do wnioskowania na temat klinicznie istotnej wyższości opatrunku Exufiber Ag+ wobec wybranego przez Wnioskodawcę komparatora, co więcej niemożliwym jest wykazanie wyższości nad właściwym komparatorem, wskazanym przez Analityków już w wezwaniu do uzupełnienia wymagań minimalnych Rozporządzenia oraz w AWA, gdzie szczegółowo opisano problem.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 6:
Uwaga dotyczy charakterystyki badania Lev-Tov 2019, na którym oparto AE oraz interpretacji wyników w zakresie zmiany powierzchni rany, stanowiących o skuteczności opatrunków.

Agencji zarzuca się, iż „[…] wg analityków Agencji Analiza Weryfikacyjna nie zwraca uwagi na punkty końcowe, dla których stwierdzić można różnice pomiędzy interwencją a komparatorem” oraz że „[…] w Analizie Weryfikacyjnej Agencji wyrażone zostało, że w związku z faktem, że badanie Lev-Tov 2020 nie było randomizowanym badaniem klinicznym, nie można wnioskować o wyższości którejkolwiek technologii”. Ponadto, Agencji zarzuca się brak odniesienia do wyników dla zmiany powierzchni rany.

Odnosząc się do powyższych zarzutów, Analitycy Agencji pragną zaznaczyć, iż żadne z wyżej przytoczonych stwierdzeń nie jest prawdą oraz nie znajdują ich w Analizie Weryfikacyjnej. Autor komentarza przytacza bezpośrednio uwagi analityków, na podstawie których dokonuje błędnych interpretacji. W związku z powyższym Analitycy Agencji stwierdzają nadinterpretację zawartych w dokumencie treści.

Odnosząc się do zarzutów dotyczących wnioskowania Agencji o braku różnic w skuteczności opatrunków na podstawie wyników dla zmiany powierzchni rany, Analitycy Agencji pragną zaznaczyć, iż powierzchnia rany obliczana była jako elipsa, tj. (długość/2) x (szerokość/2) x π, co w związku z nieregularnym kształtem ran może być obarczone błędem. Natomiast, wyniki dla pomiarów długości i szerokości rany, na których analitycy Agencji oparli swoje wnioskowania są bardziej dokładne i obarczone mniejszym błędem.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 7:
Uwaga dotyczy uzasadnienia wyboru analizy użyteczności kosztów, które Wnioskodawca opiera o wyniki badania RCT porównującego skuteczność technologii wykonania opatrunków oraz które nie zostało uwzględnione w AE.

W komentarzu do Analizy Weryfikacyjnej przyznano, iż wspomniane badanie nie powinno stanowić podstawy w wyborze techniki analitycznej AE.

Ze względu na fakt, iż wspomniane badanie nie zostało uwzględnione w AE, Analitycy Agencji zgadzają się z zamieszczonym komentarzem, podtrzymując jednocześnie swoje stanowisko w sprawie braku wykazania wyższości klinicznej ocenianej technologii nad technologią alternatywną oraz niepoprawnego wyboru techniki analitycznej w AE.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 8:
Uwaga dotyczy założeń analizy Krasowski 2020.
W komentarzu wskazano, że w ww. analizie przeprowadzono oszacowanie kosztów stosowania pewnych grup opatrunków bez zakładania, że opatrunki w ramach poszczególnych grup są podobnie skuteczne.
Analitycy Agencji przychylają się do powyższego stwierdzenia.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 9:
Uwaga dotyczy danych pochodzących z badania Lev-Tov 2019, dotyczących częstości zmiany opatrunku.

Agencji zarzuca się błędną interpretację punktów końcowych badania w zakresie częstości zmiany opatrunków oraz pominięcie pełnych danych dostępnych w badaniu Lev-Tov 2019, a także niepoprawne wnioskowanie na temat różnicy w częstościach zmian opatrunków.

Analitycy Agencji przedstawili pełne dane dotyczące częstości zmiany opatrunków w rozdziale 4.2.1.1. Analizy Weryfikacyjnej, w tabeli nr 28. Poniżej wskazanej tabeli zamieszczono również płynące z niej wnioski dotyczące różnicy w częstości zmian opatrunków oraz braku istotności statystycznej w zakresie uzyskanej różnicy wyników. W związku z powyższym, Analitycy stwierdzają niepoprawną interpretację zawartych w dokumencie treści.

Ponadto, zdaniem Analityków Agencji, przedstawione w komentarzu wyjaśnienia dla błędnej analizy punktów końcowych są niejasne (zastosowano sformułowania takie jak: „wartość zero może wynikać”, „wartość […] mogła wynikać”, „prawdopodobnie”, „najprawdopodobniej”) i nie dowodzą wiarygodności przedstawionych wyników.

W uwadze wskazano, iż (…) protokół badania nie zabraniał zmiany opatrunku rzadziej niż co 7 dni (…), co według Analityków nie jest prawdziwym stwierdzeniem, gdyż informacje zawarte w protokole badania wyraźnie wskazują, iż opatrunki miały być zmieniane, zgodnie z instrukcją, co 7 dni lub częściej, jeśli wystąpi taka potrzeba. Jeżeli w badaniu zakładano inne możliwości, protokół powinien zawierać takie informacje. Ponadto niezasadnym jest opinia, iż w AWA źle zinterpretowano wyniki dotyczące mediany częstości zmiany opatrunku. Analitycy zinterpretowali medianę oraz podany dla niej zakres wartości biorąc pod uwagę informacje jakich powinien dostarczać ten parametr statystyczny. Jeżeli w badaniu pojawili się pacjenci, którym nie zmieniono opatrunku przed pierwszą wizytą kontrolną, ponieważ z różnych przyczyn przerwali leczenie, oznacza to, że tego typu wyniki nie powinny być brane pod uwagę. Powyższe może dowodzić, że nieprawidłowo przeprowadzono analizę statystyczną, nie wskazano ograniczeń uzyskanych wyników i konieczności ich uwzględniania przy interpretacji, co dodatkowo zmniejsza wiarygodność przedstawionych danych. Jak wyżej napisano, argumentacja dokonana w uwadze została sformułowana z użyciem szeregu przypuszczających stwierdzeń, co w przypadku interpretacji wyników prawidłowo przeprowadzonego badania nie powinno mieć miejsca.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

Uwaga 10:
Uwaga odnosi się do stwierdzonego przez Agencję braku możliwości wnioskowania o wyższości klinicznej ocenianej technologii nad komparatorem na podstawie badania zaprojektowanego jako badanie nieporównawcze. Ponadto, Agencji zarzuca się przyjęcie „całkowitego braku różnic w skuteczności i częstości zmian opatrunków”.

W opinii Analityków Agencji, na podstawie wyników badania nie porównawczego, dotyczącego niezależnej oceny efektów zdrowotnych nie można wnioskować o wyższości klinicznej jednej technologii medycznej nad drugą, niezależnie od tego czy jest to badanie randomizowane czy też nie. Analitycy Agencji nie odnajdują w Analizie Weryfikacyjnej założeń o całkowitym braku różnic w skuteczności i częstości zmian opatrunków. W związku z powyższym stwierdzają nadinterpretację zawartych w dokumencie treści.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.

9.

Andrzej Przewięźlikowski Pielęgniarz

W uwadze przedstawiono opinię, że opatrunek Exufiber Ag w porównaniu do innych opatrunków ze srebrem w technologii Hydrofiber, skrócił czas leczenia, tolerancja pacjentów była bardzo dobra a dolegliwości bólowe mniejsze. Zwrócono również uwagę na koszt jaki musi ponieść pacjent.

Uwaga nie wpływa na wnioskowanie.